新鲜羊膜移植治疗角膜化学烧伤临床观察

作者：李湘波杨杰彭辉灿夏绪光作者单位：1（421002）中国湖南省衡阳市，南华大学附属南华医院；2（416000）中国湖南省吉首市，吉首大学第一附属医院；3（421001）中国湖南省衡阳市，南华大学附属第二医院

【摘要】目的:观察新鲜羊膜移植对治疗角膜化学伤的临床疗效。方法:对22例眼化学伤患者,施行新鲜羊膜移植术治疗,并通过观察患者术后的视功能、眼部刺激症状、角膜和植片情况、角膜新生血管及睑球粘连来评价疗效。结果:羊膜移植可促进角膜化学伤眼表上皮愈合,预防角膜上皮缺损和角膜溃疡的发生，减轻眼部刺激症状，抑制新生血管形成,避免睑球粘连。结论:新鲜羊膜移植术对治疗角膜化学烧伤有较好的疗效。

【关键词】羊膜移植角膜化学伤

眼表烧伤是指角膜和结膜组织烧伤,其发病急,进展迅速,如不及时进行恰当的治疗,可发生持续性角膜上皮缺损、角膜溶解、无菌性角膜溃疡,以至角膜穿孔,晚期形成广泛的睑球粘连。在日常工农业生产过程及生活中不慎致化学物质造成眼表损伤者并不罕见,其中碱烧伤预后最差，致盲率最高。在急症处理之后,对于并发症的治疗是现代眼科领域棘手问题之一。近年来随着对眼表重建术的研究不断深入,使以往难以治愈的眼表疾病取得了突破性进展。国内外众多学者对羊膜生物学特性进行了研究,为临床进行羊膜移植提供了一定的理论基础。为了阻止病情发展,减少并发症,便于以后进一步治疗,我院200412/200612对22例（27眼）角膜化学烧伤患者行羊膜覆盖手术,总结其临床疗效,现报告如下。

1对象和方法

1.1对象我院200412/200612角膜烧伤22例（27眼），其中男15例（19眼），女7例（8眼）。年龄13～45（平均28.2）岁。受伤时间为1～15（平均6.5）d。碱烧伤18眼（石灰烧伤11眼,水泥伤7眼）,酸烧伤9眼。27眼术前视力在眼前手动～0.1,光学矫正无提高。均合并有眼前段反应性炎症，球结膜部分溶解，角膜上皮剥脱,角膜水肿混浊,15眼角膜缘缺血>1/3。烧伤程度按全国眼外伤职业眼病学组通过分度标准,Ⅰ度2眼,Ⅱ度7眼,Ⅲ度15眼,Ⅳ度3眼。

1.2方法对我院妇产科健康孕妇进行乙型肝炎、丙型肝炎、人免疫缺陷病毒、梅毒等的血清学化验检查,合格者在无菌操作下取顺利的剖宫产羊膜（羊膜破裂者不用）,在无菌室内用生理盐水冲洗干净,置于含有青霉素50mg/L、链霉素50mg/L和两性霉素B2.5mg/L的无菌氯化钠注射液中浸泡20min。钝性分离羊膜,清除表面残留绒毛膜，将分离后的羊膜拉平,上皮面朝上,贴于消毒的硝酸纤维滤纸上,将羊膜及滤纸一起剪成3cm×4cm大小,擦干,放入无菌纯甘油瓶内,封闭瓶口,放入4℃冰箱内保存备用。所制羊膜均于取材后12h内使用。使用时将羊膜取出,消毒平衡盐液冲洗掉表面的甘油,置于含4000U/mL,庆大霉素的林格液中复水30min,从硝酸纤维素膜上撕下即可。常规消毒眼部,20g/L利多卡因行球后注射阻滞麻醉及角结膜表面麻醉。手术均在显微镜下进行，急性化学烧伤在伤后24～48h内即角膜溶解前用羊膜覆盖角膜结膜创面,术中注意羊膜与角结膜要紧密贴附。伤后7d左右有角结膜溶解者要彻底清除病灶,再行羊膜覆盖,对有睑球粘连,首先松解睑球粘连,尽可能将残存的前部球结膜分离后移,使其充当穹隆结膜及提供结膜上皮的来源，创面以生理盐水清洗清除眼表面（包括角膜及结膜）坏死组织及上皮碎屑,沿角膜缘环形剪除病变之球结膜、结膜下瘢痕组织,然后尽量清除角膜血管翳性混浊组织,剖切角膜纤维血管组织,使角膜巩膜创面平整干净,露出正常的角膜组织。充分止血后取备用的羊膜上皮面向上平铺于角膜上,适当修整多余部分,边缘纳入结膜下,用100尼龙线将羊膜植片全周边缘与患眼球结膜创缘缝合固定,缝线必须经过浅层巩膜组织,于角膜缘3∶00,6∶00,9∶00,12∶00处用100尼龙线将羊膜固定于浅层巩膜上,使羊膜紧贴角膜无皱折,羊膜下禁忌积血、积液,手术中要求将角膜表面的坏死组织尽量切除干净,使羊膜移植在健康的角膜基质上。术毕结膜下注射地塞米松2.5mg,涂抗生素眼膏,单眼包扎。次日打开局部用泰利必妥眼液、典必殊眼膏点眼和表皮生长因子金因舒眼液,全身应用抗生素，口服维生素C，复合维生素B。每日裂隙灯观察,一般羊膜在14d左右逐渐吸收,羊膜溶解后拆除羊膜覆盖缝线。

术后随访时间8～15（平均12）mo,在平均随访的12mo内,25例（93%）视力有不同程度的提高,视力无改善者2例;无视力下降者。其中0.3～0.5者4例（4眼）,0.1～0.2者6例（8眼）,0.02～0.08者8例（9眼）,指数/眼前3例（4眼），眼前手动1例（2眼）。所有患者在术后1～3d稍觉术眼疼痛，异物感不适，4～6d疼痛和畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状可显著缓解,7d后基本可睁眼。术后3d裂隙灯检查羊膜呈灰白色,7d后基本透明,未见感染或排斥反应,25例患者术后14～20d,羊膜开始溶解脱落。2～3wk修复羊膜覆盖角膜全表面,12例（15眼）伴浅层新生血管侵入,平均5～7wk后新生血管渐消退,角膜表面渐透明，另2眼出现明显的角膜上皮血管化,视力为眼前手动,眼表尚稳定，角膜新生血管的发生率明显低于保守治疗方法。新鲜羊膜覆盖22眼成活,3眼术后5～7d出现溶解与部分羊膜脱落,患者行第2次羊膜覆盖成活。本组有2眼失败，术后15d羊膜脱落,局部炎症未得到控制,并出现角膜溶解、变薄,行板层角膜移植术,角膜创面逐渐愈合。其中12眼角膜云翳形成，3眼角膜斑翳形成，2眼形成角膜白斑,目前视力指数，可考虑行穿透性角膜移植术。27眼随访8mo以上,有3眼发生轻度睑球粘连，粘连发生率明显低于常规的保守治疗方法。

眼部化学烧伤后由于结膜严重缺血、坏死及角膜缘血栓形成,恶化了角膜周围环境,使角膜缺氧,营养严重障碍,引起角膜水肿、组织溶解、上皮剥脱,严重者导致角膜变薄、穿孔。大量的多形核白细胞，巨噬细胞浸润,释放炎症介质,释放胶原酶溶解角膜胶原纤维、释放β葡萄糖醛酶溶解角膜基质内的粘多糖,导致无菌性角膜溃疡和穿孔的发生，进一步加重角膜组织的损伤[1]。后期角膜修复过程中，角膜新生血管的出现进一步影响了视功能的恢复。传统的治疗方法主要是对症治疗,即:结膜囊冲洗,酸碱中和,大量维生素C和糖皮质激素的应用，结膜下注射自血、肝素，全身及局部应用抗生素，局部表皮生长因子的应用等，这些方法对轻症患眼较为有效,而对重症患眼治疗效果较差。角膜穿孔或即将穿孔时行角膜移植,结果多数植片由于排斥反应和血管化或继续溶解而导致手术失败[24]。羊膜具有良好的生物学特性,主要表现在:（1）免疫原性极低,几乎不会引起机体针对羊膜植片的免疫排斥反应[5]；（2）与角膜和结膜上皮的基底膜极为相似,可用作眼表上皮基底膜的替代物,为病变组织提供健康的上皮下基质环境,促进眼表上皮化[6];羊膜本身分泌的多种生长因子也可促进眼表正常上皮形成,加速上皮修复[7]；（3）含有多种炎性因子及新生血管抑制因子,能促进炎症细胞的凋亡，抑制炎症和新生血管，抑制创面的纤维组织增生[8]；（4）可抑制TGFβ1等细胞因子的表达,减少成纤维细胞分化增生,减少瘢痕形成[9]；（5）促进宿主自身的防御功能,增强局部的抗感染作用[10]；（6）具有良好的抗黏附性,用于穹隆部结膜囊的重建时可防止睑球粘连的发生,对泪膜的形成和稳定也有促进作用[11,12]。这些生物学特性使羊膜能在眼化学烧伤后对眼表组织的修复起到一定的作用。