高善玲 孙振华 关景明150086 哈尔滨医科大学第二医院消化科（高善玲、关景明）,普外科（孙振华） 患者男,42岁。因右上腹持续性钝痛1周于2002年1月4日入院。1周前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛,伴阵发性加重呈绞痛。尿色逐渐发黄,
大便色浅,皮肤轻度
瘙痒。体检:发育正常,营养中等,体温37.2°Ｃ,全身皮肤及巩膜中度黄染,浅表淋巴结未触及。心肺听诊无异常,腹部平坦,右上腹局限性肌紧张,压痛（+）,反跳痛（-）,肝胆脾未触及,移动性浊音（-）。血常规:白细胞6.33×109/Ｌ,红细胞4.47×1012/Ｌ,血红蛋白129ｇ/Ｌ,血小板270×109/Ｌ。尿常规:比重1.025,尿胆原（+）,尿胆红素（+）。粪常规:未见明显异常。血生化检查:丙氨酸转氨酶137Ｕ/Ｌ,天冬氨酸转氨酶99Ｕ/Ｌ,白蛋白39.5ｇ/Ｌ,球蛋白27.8ｇ/Ｌ,Ａ/Ｇ1.4,γ谷氨酰转肽酶224.4Ｕ/Ｌ,碱性磷酸酶204Ｕ/Ｌ,总胆汁酸82.9μｍｏｌ/Ｌ,总胆红素47.6μｍｏｌ/Ｌ,直接胆红素33.6μｍｏｌ/Ｌ,间接胆红素14μｍｏｌ/Ｌ,Ｃｒ68.4μｍｏｌ/Ｌ,ＢＵＮ4.19ｍｍｏｌ/Ｌ,Ｋ+3.51ｍｍｏｌ/Ｌ,Ｎａ+142ｍｍｏｌ/Ｌ,Ｃｌ-107.6ｍｍｏｌ/Ｌ。Ｂ超示:肝脏轻度弥漫
性病变,胆囊炎性改变,胆总管远端梗阻,结石可能性大;胰腺正常范围。心肺Ｘ线片未见异常。ＥＲＣＰ所见:胃黏膜轻度
浅表性胃炎,幽门口通过顺利,见十二指肠球腔明显扩张,直径约3ｃｍ,与降段连接处扭曲,镜身不能通过。反复推拉镜身均不能通过十二指肠球部,故ＥＲＣＰ失败。即做Ｘ线钡餐,见胃黏膜尚规则,幽门管正常,十二指肠球腔明显扩张,形状不规则,降、升段无明显异常。诊断:十二指肠球腔扩张畸形,考虑可能为先天发育异常所致。手术所见:胆囊明显增大,与周围黏连。胆总管扩张,直径约2.0ｃｍ,未触及结石及肿块。分解黏连后见十二指肠球部明显扩张,降段被环状胰腺包绕,于十二指肠乳头部可触及一直径约2.0ｃｍ的肿块,质硬韧。术中诊断环状胰腺,十二指肠乳头肿瘤所致梗阻性黄疸。于十二指肠降段环状胰腺下方纵行切开十二指肠,见乳头部一直径约1.5ｃｍ的肿块隆起,向肠腔内突出,无明显蒂。于胆总管中下段切开,探查无结石,切除肿块。胰腺包绕段十二指肠无明显狭窄,故横行缝合十二指肠降段切口,两层缝合。游离Ｃｈａｌｏｔ三角,切除胆囊,肝床止血。于胃幽门轮处粗线缝合闭合幽门。将十二指肠球部与胆总管行侧侧吻合,两层缝合。分离大网膜,于结肠前将空肠上段10ｃｍ与胃前壁行侧侧吻合。病理所见:胆囊13ｃｍ×4.5ｃｍ×2.5ｃｍ,另见紫红色块2.0ｃｍ×1.5ｃｍ×1.5ｃｍ。病理诊断:慢性胆囊炎,十二指肠乳头腺癌,低分化为主。讨论 环状胰腺为胰腺先天性发育异常,大多数患者在婴幼儿期发病,成人后易发生十二指肠
溃疡和胰腺炎,一般不影响十二指肠解剖结构。该病例环状胰腺包绕十二指肠降段处肠管无明显狭窄,不影响内容物通过,但十二指肠球腔明显扩张,与降段连接处扭曲,造成ＥＲＣＰ失败,可能为合并另一先天发育异常所致。十二指肠乳头腺癌属于原发性十二指肠肿瘤范围,依Ｓａｔａｋｅ分类标准属于乳头周围癌。其病理形态常呈溃疡型或息肉型,易侵犯或阻塞胆总管的开口而早期出现黄疸。该病例采用单纯十二指肠乳头切除术加胆肠吻合术,可减少手术复杂性和腹腔脏器损伤,缩短手术时间,有利于术后恢复。
