急性肺脓肿53例临床分析

作者：冯丽君作者单位：301800天津市宝坻区医院呼吸科

【关键词】肺脓肿抗生素经皮肺穿刺置管引流术纤维支气管镜介入治疗

　　肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化、脓肿形成。临床上以急起高热、畏寒、咳嗽、咯大量脓臭痰，X线显示以一个或多个含气液平的空洞为特征［1］。尽管现今抗菌药物研发迅速，但由于病原微生物的变迁、耐药，以及人口老龄化和存在宿主继发性免疫缺陷等因素，致使肺脓肿的治疗正不断面临新的挑战［2］。为提高肺脓肿的诊治水平，现将我院2000年1月—2006年12月收治的53例急性肺脓肿分析报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　男38例（71.7%），女15例（28.3%）。年龄19～71岁，＜30岁4例（7.5%），30～40岁12例（22.6%）,41～50岁23例（43.4%），51～60岁11例（20.8%）,＞60岁3例（5.7%）。病程2周～2个月，中位病程38d。感染途径：吸入性肺脓肿32例，血源性肺脓肿10例，继发性肺脓肿11例。有基础疾病32例（60.3%）:（1）感染性疾病16例（50.0%）:其中慢性阻塞性肺病9例、支气管扩张4例、肝脓肿2例、亚急性细菌性心内膜炎1例；（2）糖尿病6例（18.7%）；（3）肺癌4例（12.5%）；（4）先天性心脏病3例（9.4%）；（5）其他：慢性肾小球肾炎（尿毒症期）1例、系统性红斑狼疮1例、白血病1例。临床表现：53例均有不同程度的发热，体温≥38.5℃38例（71.7%），体温＜38.5℃15例（28.3%）；咳嗽、咯脓痰38例（71.7%）,其中咯脓臭痰19例（35.8%），胸痛15例（28.3%），均有不同程度的出汗、乏力、食欲不振、精神欠佳等全身中毒症状。体征：患侧局部呼吸音减弱30例（56.6%），有湿口罗音17例（32.1%），胸腔积液5例（9.4%），脓胸2例（3.7%），脓气胸2例（3.7%）。血常规：白细胞计数正常21例（39.6%），（10～20）×109/L29例（54.7%），（2.0～3.9）×109/L3例（5.7%），贫血11例（20.7%）。53例均有红细胞沉降率增快。病变部位：右肺29例（54.7%），其中右上肺10例，右中肺3例，右下肺14例，右肺多发2例；左肺18例（34.0%），其中左上肺6例，左下肺11例，左肺多发1例；双肺病变6例（11.3%）。

　　1.2细菌培养和药敏结果

　　（1）血培养阳性6株（11.3%），其中金黄色葡萄球菌3株，甲型溶血性链球菌2株，铜绿假单孢菌1株。（2）痰培养：阳性19株（35.8%），其中金黄色葡萄球菌6株，表皮葡萄球菌3株，甲型溶血性链球菌2株，粪肠球菌2株，肺炎克雷伯杆菌3株，铜绿假单孢菌2株，鲍曼不动杆菌1株，2种细菌以上混合感染6例（11.3%）。（3）药物敏感试验：大部分对青霉素及第三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基甙类敏感。其中1例为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素和利福平敏感。

　　1.3治疗与转归

　　（1）治疗：先给予经验治疗，然后根据药敏结果和临床疗效调整方案，主要包括：大剂量青霉素、第三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基甙类、甲硝唑、万古霉素等。大部分病例联合2种抗生素应用，疗程4～6周。6例肺脓肿经皮肺穿刺置管引流，每日生理盐水冲洗，至脓液引流干净为止。5例多痰者结合纤维支气管镜介入治疗，抽取肺脓肿内脓液后给予生理盐水冲洗，每2～3d1次至无脓液止。1例因大咯血给予外科手术治疗。（2）转归：治愈48例（90.6%），病死2例（3.8%），因病情危重自动出院失访3例（5.6%）。

　　肺脓肿以青壮年男性多见，多数患者有基础疾病或发病诱因。基础疾病中以慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘、支气管扩张、肺大疱为常见，其他如糖尿病、肺癌、长期使用类固醇激素的患者，因免疫力低下，也容易发生肺部的化脓性感染。肺脓肿的发病机理与病因密切相关，主要为吸入性感染占60.0%以上，其次为肺外化脓性感染，通过血液产生血源性肺脓肿和继发于其他肺部疾病感染所致的继发性肺脓肿。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿发生率在世界各国均明显减少。本组病例有基础疾病者较多见占60.3%，主要有COPD、支气管扩张、肝脓肿、糖尿病等。因此，对于有肺脓肿易患因素的患者应积极治疗基础疾病，提高患者免疫功能,做好肺脓肿的防御措施。肺脓肿以发热、咯脓痰、胸痛为主要症状，本组53例均有不同程度的发热，咯脓痰者占71.7%，其中咯脓臭痰占35.8%，胸痛占28.3%。胸部X线显示浓密团片状阴影，脓肿破溃入支气管时出现圆形脓腔及液平，右上叶后段及右下叶背段为肺脓肿好发部位，可能与这些肺段支气管开口在平卧时处于最低位置，来自上呼吸道的分泌物或异物易于吸入有关。本组病例右肺脓肿占54.7%，左肺占34.0%，与文献报道一致［3］。

　　吸入性肺脓肿的致病菌以厌氧菌为主占85.0%～90.0%，而单纯厌氧菌感染者约58.0%，需氧菌和厌氧菌混合感染占42.0%，需氧菌中又以革兰阴性菌最多见。在无基础疾病的患者中，以革兰阳性菌为主占42.8%，而有基础疾病的患者，以革兰阴性菌为主占78.6%，并且几乎全是革兰阴性杆菌。也有文献报道，免疫抑制者厌氧菌感染多见，而免疫功能正常者需氧菌感染多见［4］。因此，在经验治疗的初始阶段，可以根据患者是否存在基础疾病或导致免疫力低下的因素来选择抗生素。无基础疾病的患者可选择对革兰阳性菌敏感的药物，如青霉素、甲硝唑、克林霉素等；有基础疾病的患者可选择第三代头孢类或加β-内酰胺酶抑制剂类抗生素。肺脓肿是肺炎坏死形成的脓腔,也可以把肺脓肿看作院外获得性肺炎的一种特殊类型,在选择抗生素上有许多共同点,不同的是,大环内酯类治疗肺脓肿疗效尚未肯定［5］。　　细菌培养与药敏试验对临床正确选用抗生素十分重要，可以有针对性的使用抗生素，减少药物不良反应，有助于确定是否需要转换治疗及合适的疗程，特别对初始经验治疗无效的患者，更改治疗方案时更具有目标和把握。病原学检查应特别强调在应用抗生素之前采取标本，则临床意义更大。可为抗感染治疗提供重要依据，保证抗感染的有效性，降低病死率。因此在临床工作中必须认真做好致病菌的培养。咯脓臭痰是厌氧菌感染的特殊临床症状占35.8%，本组因受条件限制无厌氧菌阳性结果。说明厌氧菌感染在肺脓肿发病中的重要地位，采用支气管镜抽吸或经皮肺穿刺采集痰标本进行培养更具临床价值。　　为了提高治疗效果，缩短病程，近年来在临床上治疗肺脓肿经常采取经皮肺穿刺置管引流术，其适应证为：（1）经内科积极治疗症状或胸片表现未见改善者；（2）排痰困难或支气管阻塞引流不畅，感染难以控制者；（3）体弱中毒症状明显者［6］。本组6例肺脓肿采取了本法，疗效显著，减少了患者痛苦，节省了医药费用。此方法优点为：患者痛苦及危险性小，操作方便，对经内科治疗无效的患者早期应用可避免肺叶切除。