急性心肌梗死的临床对策

【摘要】　　急性心肌梗死治疗的关键是早期再灌注治疗，包括溶栓和介入治疗（PCI）。溶栓简单易行但有一定的禁忌证和时间限制，PCI是目前治疗急性心肌梗死的最好方法。梗死相关动脉再通率高，再闭塞率低。分为直接PCI、溶栓后PCI和择期PCI。PCI成功分为血管造影成功、操作成功和临床成功。PCI有严重、轻微并发症和特殊并发症，尤其是无复流的出现预示着临床预后不良，处理方法有远端保护装置和血栓抽吸导管、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、血管扩张剂和他汀类药物。中国论文联盟http://www.lwlm.com

【关键词】急性心肌梗死　再灌注　PCI

　　临床上所说的急性心肌梗死通常是指ST段抬高的心肌梗死STEMI[1]，其病理生理机制主要是由于冠状动脉（简称“冠脉”）斑块破裂，继之血栓形成的冠脉急性闭塞引起的心肌持续缺血和坏死。其治疗的根本措施是再灌注治疗，包括溶栓、急诊冠脉介入治疗（PCI），迅速使闭塞的冠脉再通，并恢复心肌有效灌注，以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护左室功能，改善近远期预后。其主要目标是尽快开通梗死相关血管，缩短发病至开通时间，恢复心肌有效灌注[2]。溶栓治疗的疗效已被大规模临床试验证实，且简单易行，已被广泛应用。对于STEMI患者应尽快再灌注治疗，目标是30min内开始溶栓，90min内完成PCI，不能行急诊PCI，在最初3h内应当溶栓[3]，发病60~90min内治疗并获得最大益处。溶栓治疗有一定限制，有1/3~1/2病人因禁忌证不能溶栓，用药后90min再通达到TIMI３级血流者仅50%~70%，冠脉再通后残余狭窄有15%~30%缺血复发，有严重出血并发症包括严重上消化道出血1%~2%，脑出血约1%。多年的临床实践和临床试验表明直接PCI是目前治疗STEMI的最好方法，并已得到欧美心脏病学会指南的一致肯定。直接PCI与溶栓相比，梗死相关动脉再通率高，达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血（尤其是脑出血）的危险性低[4]。

1直接PCI策略（1）伴有ST段抬高或新出现的完全左束支传导阻滞的心肌梗死患者，能在发病12h内施行PCI（能在到达医院后90min内开始球囊扩张），在合格医疗中心（年手术量>200例，STEMI直接PCI>36例，能行心外科手术），由有经验的人员（PCI年手术量>75例）行PCI（证据等级I类A级）。（2）伴有ST段抬高或新出现的完全左束支传导阻滞的心肌梗死患者，发病36h内发生心源性休克，年龄<75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医生选择性的直接行PCI（证据等级I类A级）。（3）症状发生在3h以内，预计就诊至球囊时间<1h，通常选PCI。（4）症状发作12~24h且伴有下述一项或以上可以考虑行直接PCI。①严重地充血性心衰（证据等级IIa类C级）；②血液动力学或电学不稳定（证据等级IIa类C级）；③心肌缺血症状持续存在（证据等级IIa类C级）。2溶栓后PCI

对溶栓失败者仍然有持续性胸疼或反复心肌缺血，立即行PCI，称为补救性PCI。DANAMI临床试验表明，对溶栓治疗后仍有心绞痛及运动试验阳性的患者行选择性PCI（平均在发病18天）可减少临床终点事件，减少抗心肌缺血药物的应用，减少不稳定心绞痛及再梗死的发生。

研究表明择期血管重建有助于挽救濒死心肌，改善心室重构及保护心功能。但择期PCI切忌过早，在发病早期罪犯血管的病变不稳定，血栓未机化，梗死区瘢痕尚未形成，组织脆弱，术中易导致血栓形成，产生血栓栓塞和无复流致急性冠脉再闭塞及心力衰竭、心源性休克甚至心脏破裂等严重并发症。对溶栓成功的患者不立即行PCI，建议在7~10天进行择期冠脉造影，行择期PCI[5]。

4PCI成功的定义[6]

4.1血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管腔明显扩大，一致公认的成功定义是残余狭窄<50%且获得TIMI3级血流，随着冠状动脉支架在内的辅助技术的应用,残余狭窄<20%成为理想的血管造影临床基准。

4.2操作成功PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）视为操作成功。CABG和死亡易于确定，与操作相关的心肌梗死尚存在争议。常用的定义是新的Q波出现和CK-MB升高。不伴Q波的心肌酶升高的意义存在争议。大多数人认为不伴Q波的CK-MB比正常上限升高3~5倍提示了与PCI有关的并发症。PCI后常常出现肌钙蛋白T或I升高，轻度升高可能没有预后价值，而明显升高≥5倍则与1年不良预后相关［7］。

4.3临床成功指患者达到血管造影和操作成功，心肌缺血症状和（或）体征缓解。远期临床成功是指患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上，再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。