医学论文,1例过敏性肺炎致大咯血患者的护理

1例过敏性肺炎致大咯血患者的护理

中华护理杂志2000年第9期第35卷个案研究

作者：梁小丽

单位：423000　郴州市　湖南省郴州市医学高等专科学校护理学系

　　过敏性肺炎（Loeffler氏综合征）也称“外源性过敏性肺炎”，由于吸入外来某种物质，肺实质发生过敏炎症。［1］此过敏炎症可引起局限性血管神经性水肿，临床表现患者可能无症状或仅稍有疲乏、低热、咳嗽、咳痰等，不少病例均在健康检查时偶然发现。在X线片上的阴影是多种多样的，与浸润型肺结核，各种肺炎很难区别。［2］过敏性肺炎是一种症状轻微的肺部常见疾病，能引起呼吸道大咯血者罕见。笔者在他院工作期间遇1例，经正确诊断、抗过敏、止血及精心护理，住院6d痊愈出院，报告如下。

　　1　病例介绍

　　患者男，26岁，农民。1997年5月19日凌晨02：00突然咳嗽，呈呛咳，后出现咯血不止，约咯出鲜血500ml左右，头昏、眼花、胸闷、气促。随即收入急诊科治疗，疗效不好。于当日10：00转入内科住院治疗。入院时：体温37℃，脉搏90次/min，呼吸23次/min，血压14/8kPa。神志清楚，结膜苍白，贫血面容，肺部呼吸音粗。检查：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞0.7，淋巴细胞0.3，嗜酸性粒细胞0.05，红细胞4.58×1012/L，血色素134g/L,血小板214×109/L。门诊胸部X透视诊断，右下肺炎，入院诊断：①咯血待查;②支气管扩张;③右下肺炎。

　　患者入院后主要存在的护理诊断有咯血，血容量减少，恐惧、焦虑；潜在护理诊断有窒息的危险。［3］针对这些护理诊断采取了相应的护理措施以及积极执行大量止血药治疗，如垂体后叶素，止血敏，立止血等。第1d14：00大咯血一次，量约200ml，第2d无好转，咯血多次，总量约300ml,且在当日02：00患者发生咯血窒息现象，追加止血药，效果仍不好。每日均咯血数次，量大约250ml。仔细追问病史，1990年至1995年期间，有5年编织羊毛衣史，结合第3d胸部CT扫描，各层面双侧实质内对称性点状毛玻璃高度阴影沿肺血管纹理分布，以中下肺为明显，纵隔未见增大的淋巴结，气管通畅，胸膜及肋骨正常。考虑：①过敏性肺炎；②有机肺炎不能排除。根据病史,结合临床止血、抗炎效果不好，第3d治疗给予加用地塞米松，钙剂及抗过敏药，咯血当日停止。经6d治疗痊愈出院。出院后1月随访未见咯血。

　　2　护　理

　　2.1　咯血的护理

　　患者起病急，反复多次咯血，大量应用止血药效果差。这是由于患者长期吸入致过敏的羊毛线中的异体蛋白或有机化纤物质，引起肺部血管发生严重的神经性水肿以致破裂出血，属严重过敏性肺炎，临床极少见。

　　2.1.1　为减少肺出血,患者绝对卧床休息,取平卧头偏一侧位,有利血咳出；大咯血时暂禁食，咯血停止后给低温流质，每次适宜量为150～200ml。

　　2.1.2　患者反复多次咯血，病情危重，每次咯血时有专人在旁护理，鼓励患者轻轻将血咯出，防止血液阻塞支气管；及时擦净口边血污，加强口腔护理，每次咯血后用0.9%生理盐水或冷开水漱口。

　　2.1.3　由于患者咯血量多，可使血容量减少，回心血量和心排出量减少，组织灌注不足而发生休克，同时亦可引起电解质紊乱。观察和准确记录患者咯血的量、速度、性质和次数；注意其意识、面色及休克早期症状，并持续使用心电监护仪进行脉率、血压、呼吸、血氧饱和度监测；定时检测血常规、电解质等以了解患者的止血效果及全部情况。鉴于患者入院后经过大量使用止血药、抗炎治疗效果差，仔细追问患者的以往生活习惯、居住环境、家庭情况、嗜好等，交谈中患者无意中透露曾编织过羊毛衣5年。根据患者胸部CT片特点以及治疗情况，结合有5年编织羊毛衣史，考虑：①过敏性肺炎；②有机肺炎不能排除。立即给予加用糖皮质激素和抗过敏药,咯血当日停止。

　　2.2　窒息的抢救与护理

　　大咯血时，迅速有效的排除呼吸道内的血液，是防止窒息的有力抢救措施。为了使抢救措施迅速有效，做到首先熟悉咯血窒息的早期征象;在来不及做气管插管或气管切开时，迅速采取简便易行的吸引管经鼻腔插管，及时吸出阻塞于气管内的血凝块,尤其是晚夜班护师应加强这方面的抢救能力。由于咯血窒息可在很短时间内造成患者死亡，所以抢救咯血窒息单靠医护人员不够，应让患者积极配合。向患者介绍哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危险性，教会患者及陪人如发生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员；紧急情况下，陪人可在其背后两手沿着肋弓下缘环抱上腹部，呈冲击式压迫上腹部，使膈肌上升，增加肺内压，加之患者咳嗽，将气管内血凝块咳出。患者入院第2d02：00在咯血时突然呼吸停止，胸闷、气促、口唇发绀，极度烦躁。刚接班的夜班护师立即赶到，将床尾摇高30cm,右侧头低足高位，轻拍背部，协助将血咯出，无效；改仰卧位，头后仰，取吸引管，经鼻咽腔和声门插入气管，边插边吸引，吸出少量鲜红色液体，插入深度约26cm时，吸引管阻塞，立即将吸引管抽出，顶端有一大小约1cm×2cm×2cm血凝块带出，随后患者咯出约50ml血。咯血停止后给予吸氧6L/min,30min后上述症状消失，血氧饱和度恢复到98%～100%，停高浓度吸氧改为低浓度2L/min间歇吸氧。

　　2.3　心理护理

　　患者入院前3d咯血原因未查明，每日咯血数次，平均量约250ml，治疗效果差，而且入院第2d出现咯血窒息，患者心理难以承受,终日恐惧、焦虑和烦躁。为此对其进行心理疏导、安慰和关心,让患者意识到大咯血时保持镇静是关键，否则恐惧、烦躁会使交感神经兴奋增强，心跳加快，血循环增速肺循环血量增多不利止血。［4］向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血与疾病的严重程度不成正相关，树立战胜疾病的信心。患者恐惧、焦虑心理有所减轻。

　　3　体　会

　　过敏性肺炎致大咯血在临床罕见，病因诊断有一定的困难。见于咯血止血效果差时，应仔细询问病史寻找病因，为正确诊断提供依据。在护理咯血的患者时，首先应提高护理人员的观察和抢救窒息的能力；同时让患者消除恐惧、焦虑心理，积极配合，具备一些防止窒息的相关知识和自护能力，以提高抢救成功率。

参　考　文　献

　　1，翁心植主编.内科学辞典.北京:北京科学技术出版社,1989.121.