医学论坛网©特发性NSIP一种独立疾病

　　临床需要确立NSIP疾病地位

　　美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）于2002年联合发表了间质性肺病分类共识报告，将间质性肺病统称为弥漫性实质性肺病，其中原因不明者称为特发性间质性肺炎（IIP）。又进一步将IIP分为7个临床病理类型，按发病率高低依次是特发性肺纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐原性机化性肺炎、急性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎相关间质性肺病、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎。

　　NSIP比较常见，但因缺乏明确的临床、影像、病理特征，ATS/ERS共识报告中建议将其暂定为一种临时性诊断，其疾病地位和转归有待进一步研究。

　　作为病理学诊断的NSIP可见于多种疾病，包括病因明确的过敏性肺炎、风湿免疫病等。如果病因不明，则称为特发性NSIP。在IIP中确立NSIP这一类型的初衷是要把一组不能归类于其他IIP类型的间质性肺炎识别出来。

　　如其名称所示，NSIP在临床、影像和病理方面有许多“非特异性”特征。最初有人担心NSIP会成为一种“废纸篓”诊断，凡不能被归类于其他IIP的间质性肺炎都被归入NSIP范畴。更复杂的是，NSIP病理改变也可见于未知原因的IIP。例如NSIP病理改变与IPF的病理改变（普通型间质性肺炎，UIP）常并存，有时难以鉴别。

　　越来越多资料表明，准确的鉴别诊断并不单纯是学术上或语义上的争论，而具有重要临床意义，因为UIP/IPF患者的预后远不如特发性NSIP，特发性NSIP中富细胞型患者预后好于纤维化型患者。随着更多病例被发现，NSIP疾病地位的确立成为迫切需要解决的临床问题。

　　工作组报告：特发性NSIP是一种独立疾病

　　最近，ATS的一个间质性肺病工作组在分析大样本病例后发表了一份研究报告，认为特发性NSIP是一种独立疾病[Travis等《特发性非特异性间质性肺炎美国胸科学会研究项目报告》，全文参见《美国呼吸和重症医学杂志》（AmJRespirCritCareMed）2008，177:1338]。

　　ATS于2001年开始组织这项研究。工作组通过研讨会试图回答以下4个相互关联的问题：①特发性NSIP是一种独立疾病吗？②如果是，它有哪些临床、影像和病理特征？③影像和病理学检查在确立诊断中有什么作用？④要诊断特发性NSIP需除外哪些疾病，如何除外？

　　工作组邀请曾发表特发性NSIP病例总结的作者参加研讨会并提交病例资料，然后由呼吸科、放射科和病理科医师分别进行单独评价和多学科评价，最后形成一致的临床－影像－病理诊断（CRP诊断）。

　　在单独评价和多学科共识诊断中，特发性NSIP诊断的确信程度被分为以下4个等级：肯定是（definite）、很可能是（probable）、可能不是（possible）和肯定不是（definitelynot）。“肯定是”或“肯定不是”表示强烈支持或否定NSIP诊断，“很可能是”或“可能不是”表示支持或不支持NSIP诊断。

　　在初步收到的305例病例中，193例的临床、影像和病理资料符合入选标准，其中67例经CRP诊断被认定“肯定是”（17例）或“很可能是”（50例）NSIP。最后诊断的确立全部符合以下3条标准：

　　1.肺活检显示NSIP病理类型（富细胞型或纤维化型）。

　　2.高分辨率CT（HRCT）表现与NSIP一致，不符合其他疾病如UIP或慢性过敏性肺炎表现。

　　3.在诊断时无其他原因（如胶原血管病、药物、或吸入抗原接触史等）所致慢性间质性肺病的临床特征。

　　通过分析这67例病例，多学科研讨会的专家一致认为特发性NSIP是一种独立的、具有特征性临床－影像－病理表现、与其他IIP不同的疾病，并总结了其临床、影像和病理特征。

　　疾病特征：特发性NSIP的临床、影像和病理表现

　　67例患者平均年龄为52（26～73）岁，女性占67％，31例（46％）来自亚洲医疗机构，69％的患者无吸烟史。

　　最常见的症状是呼吸困难（96％），病程1～120个月（中位数7个月）；其次是咳嗽（87％）、体重减轻（25％）、发热（22％）和关节病（14％）。抗核抗体（ANA）阳性者占43％，肺功能检查多提示限制性通气障碍（79％）。

　　在接受随访（0.60～19.44年，平均4.3年）的66例患者中，58例在最后一次随访时带病生存，8例（7例为纤维化型，1例为富细胞型）死亡，其中7例死于NSIP，1例死于与呼吸无关的原因。5年和10年生存率分别为82.3％和73.2%。2例出现结缔组织病临床特征（硬皮病和多肌炎各1例）。

　　遗憾的是，大多数病例缺乏关于治疗的临床资料。

　　病理特征

　　67例患者肺活检标本的病理特征均符合2002年ATS/ERS共识报告提出的组织学标准。

　　NSIP的组织学特征包括不同程度的间质炎症和纤维化，具有一致性的外观。富细胞型（图1）为轻中度的间质慢性炎症浸润，基本无纤维化；纤维化型（图2）为间质增厚，呈新旧一致的纤维化，肺泡结构完整，伴不同程度的细胞炎症。在上述病例中富细胞型11例（16％），纤维化型56例（84％）。

　　影像特征

　　在67例患者中，61例有充足的HRCT资料。肺实质病变主要累及下肺（92％），8％的病例上下肺病变程度相当。病变弥漫性分布（58％）或以外周分布为主（35％）。

　　最常见的HRCT特征包括网状阴影（87％）、牵拉性支气管扩张（82％）和肺叶体积减小（77％）（图3）。近一半病例（44％）存在磨玻璃影，只有3例（4.9%）出现蜂窝肺。

　　鉴别诊断：确诊NSIP需排除多种间质性肺病

　　在符合入选标准的193例患者中，126例（“可能不是”80例、“肯定不是”46例）通过多学科临床-影像-病理（CRP）共识分析，排除了NSIP诊断。

　　工作组专家重点考虑排除3种主要类别疾病的诊断：过敏性肺炎（59例，46.8％）、普通型间质性肺炎（UIP）（28例，22.2％）、机化性肺炎（23例，18.3％）。其他相对少见的诊断还包括呼吸性细支气管炎（6例，4.8％）、弥漫性肺泡损伤（4例，3.2％）、不能进一步分类的纤维化性间质性肺炎（3例，2.4％）、气道病变（2例，1.6％）、脱屑性间质性肺炎（1例，0.8％）。

　　工作组专家认为，特发性NSIP与其他多种间质性肺病的临床、影像和病理学界限常常是模糊的，最易与以下疾病重叠：①过敏性肺炎；②隐原性机化性肺炎；③UIP/特发性肺纤维化（IPF）；④呼吸性细支气管炎相关间质性肺病。

　　越来越多报告显示，NSIP是各种结缔组织病所致间质性肺炎最常见的类型之一。

　　一些结缔组织病患者最初的临床表现就是间质性肺病，且常为NSIP。感染和药物也可引起NSIP病理改变。另外，在某些经CRP诊断为亚急性或慢性过敏性肺炎病例的肺活检标本中，NSIP是唯一或主要的形态学表现。

　　这说明作为病理诊断的NSIP所对应临床疾病的异质性。因此，在做出特发性NSIP诊断之前应进行充分鉴别，排除继发性NSIP。

　　总结：特发性NSIP基本特征

　　特发性NSIP是一种独立疾病，其临床表现和病程不同于UIP/IPF。但NSIP病理改变也存在于多种临床疾病的肺活检标本中。特发性NSIP的诊断是一个动态过程，需要呼吸、放射和病理科医师综合评价。

　　本病多数患者预后良好，5年死亡率预计低于18％。但需更多研究明确其适当的疗法和长期病程。

　　特发性NSIP的基本特征可概括为：

　　1.临床表现为呼吸困难和咳嗽。病程通常为6～7个月。女性患者多见，多为不吸烟者，多发生在50～60岁。大多数病例肺功能显示限制性通气障碍。

　　2.高分辨率CT（HRCT）主要特征为双侧、对称、主要在下肺的网状阴影，伴牵拉性支气管扩张和下叶体积减少，通常为弥漫性或胸膜下分布，但有时病变并不累及胸膜下肺组织。

　　3.关键的病理学特征是间质病变的一致性，显示从细胞型到纤维化型的病变过程。

　　展望：NSIP领域研究方向

　　未来NSIP领域的研究方向包括：

　　1.特发性NSIP与IPF、过敏性肺炎及结缔组织病相关NSIP的临床、影像和病理特征的比较研究。

　　2.NSIP的发病率和患病率。