学组信息口腔颌面部淋巴管畸形的治疗
根据ISSVA、Waner和Suen的分类，过去所称的淋巴管瘤现统称为淋巴管畸形（lymphaticmalformations），包括微囊型和大囊型2类。其发病原因尚不明确，多数学者认为系淋巴管的先天性发育畸形；或某些原因引起发病部位淋巴液排出障碍，造成淋巴液潴留，导致淋巴管扩张、增生而形成。Descamps等的研究发现，62%的大囊型淋巴管畸形患儿伴有染色体异常，说明淋巴管畸形的发生可能与染色体数目或其亚型异常有关。
淋巴管畸形约占小儿良性肿瘤的6%，可发生于任何年龄，最常见于幼年儿童，成人少见。据统计，小儿出生时发病占50%～65%，2岁以前发病占80%～90%。男女发病相当。病变可发生于身体含有淋巴组织的任何部位，约95%发生在头颈、面部（约占75%）和腋窝（约占20%），其次为纵隔和四肢，内脏受累少见。中枢神经系统由于缺乏淋巴系统，尚未见有发病报告。病变多为单发，也可多发但罕见。颈部巨大的淋巴管畸形亦称囊性水瘤（cystichydroma）。舌、耳、颊黏膜为口腔颌面部好发区域，可形成巨舌症或巨耳症。累及黏膜的病变，可发现许多小圆形疱状突起。其生长速度一般较慢，感染、自发性或创伤性瘤体
内出血可促进病变生长。根据其结构分为大囊型（macrocystic）和微囊型（microcystic）2类。由于瘤体发生部位所集纳的淋巴液成分不同，瘤体内的液体成分可为浆液性、乳糜性；当伴有出血或感染时，可为血性或脓性，故不同部位的病变，其囊液可有不同的颜色表现。
发生于口腔颌面部的淋巴管畸形，可引起牙颌紊乱、颌骨畸形、美容缺陷等。病变可因感染、创伤或出血而迅速增大，引起呼吸道压迫、进食及言语困难等，导致身体或心理障碍，影响患者生活质量，甚至危及生命。
淋巴管畸形虽属良
性病损，但极少自然消退，常与头颈部重要结构毗邻且具有局部浸润性而引起严重并发症和高复发率，给临床治疗带来了很大困难。虽然目前可用的治疗方法很多，但均有优点与不足，应根据患者病情和技术条件，制定个体化治疗方案，采用综合治疗，以期获得最佳疗效。
1手术治疗
手术过去是最主要的、甚至是唯一的治疗手段，迄今仍是许多外科医生首选的治疗方法。
手术方式包括全部切除、次全切除、部分切除、切排或抽吸等。对于累及范围广的淋巴管畸形，一般应采取分期切除，每次尽量在一个解剖区域内最大限度地切除病变组织。目前不主张毫无指征地对任何类型的淋巴管畸形进行手术。其绝对适应证为：①眼睑病变影响婴儿睁眼者。因婴儿出生后如无光线刺激，视网膜细胞会发生退行性变。②颈部、口底巨大淋巴管畸形已影响呼吸、进食者。病变并发感染时不宜手术，需先行控制感染。局限的、黏膜表面的微囊型淋巴管畸形和面颈部大囊型淋巴管畸形，适于手术治疗。
关于手术时机，过去认为一旦确诊，应及早治疗，但目前的研究发现，有1.6%～16％的淋巴管畸形能自行消退，且多数发生在3岁以内。所以，对于病变虽较广泛但无呼吸和吞咽困难征象和其他严重并发症的患儿，可暂随访观察1～2年，若无消退或反而增大再行治疗。对于淋巴管畸形所致的颌骨肥大，应在颌骨发育完成及淋巴管畸形稳定后再行手术治疗。
由于淋巴管畸形的管壁薄，术中易撕裂，病变常与重要结构黏连及具有局部浸润性，术中易发生误伤，手术切除难度高，获得完整切除的机率并不高（Honconk等66.3%）。文献报告术后并发症率高达16.4%～46.4%，且有10%～15%的复发率。目前对病变范围大的微囊型淋巴管畸形，尚难以根除。
值得指出的是，单纯穿刺抽吸囊液只能暂时解除瘤体对周围组织或器官的压迫，由于瘤腔与淋巴管相通，所以会很快复发，此方法应予摒弃。
2 硬化治疗
硬化治疗是通过化学制剂破坏囊腔内皮衬里，减少淋巴液的生成，使囊腔缩小，并促进局部成纤维细胞和胶原纤维增殖，使淋巴管畸形发生硬化，形成瘢痕。注射硬化剂治疗囊状淋巴管瘤的方法文献报道较多，所用药物有5%碘水、10%四环素、强力霉素、聚乙烯吡咯烷酮碘、无水乙醇、纤维蛋白黏合剂、醇溶蛋白（Ethibloc）、消痔灵、脲素、平阳霉素及OK-432注射液等，其中以采用OK-432和平阳霉素注射治疗的报道最多。硬化治疗可作为单独治疗手段应用，也可在手术中或手术后作为补充治疗，或硬化治疗后进行手术切除。
OK-432是经青霉素G（钾盐）处理的溶血性链球菌A组Ⅲ型低毒变异株Su株冻干粉末制剂，亦称溶链菌（picibanil），是非特异性免疫增强剂。Ogita等使用0K-432治疗64例淋巴管畸形，结果显效44％，有效15.6％，其中大囊型淋巴管畸形完全消退或基本消退者占92％。其作用机制是通过刺激淋巴管内皮细胞产生无菌炎症反应，促使纤维组织增生，淋巴管闭塞而达到缩小病变的作用。
采用博来霉素注射治疗淋巴管畸形由日本学者由良二郎于1976年率先报道，国内主要采用平阳霉素进行注射治疗，并取得了良好疗效。可用于治疗口腔黏膜的微囊型病变（以唇、颊、腭、口底、舌腹部的病变治疗效果最好，舌背者效果较差），也可用于治疗颈部大囊型病变，对于组织深部的微囊型病变效果较差。注射前，常规给患者作血常规及胸透检查。平阳霉素（平阳星）8mg用生理盐水溶解稀释至8ml。对大囊型病变，先穿刺抽出囊液，再注入药液。黏膜表面的微囊型病变，采用浸润性注射方法，将药液注射于病变基底黏膜下，至病变区变白，颗粒状病变
鼓胀、发亮。对组织深部的微囊型病变，采用多点穿刺、注药。1次最大剂量在16mg以下，一般间歇10～15ｄ重复注射，3～5次为1个疗程。如2个疗程后病变仍不消失，应停止注射，换用其他方法治疗。面积较大者需分次、分部位治疗。Zhong等[5]报告应用博来霉素治疗头颈部淋巴管畸形的远期效果显示，其有效率为97%，治愈率为86.5%。
Herbreteau等和Briere等分别介绍了应用Ethibloc治疗淋巴管畸形的经验，其中80％病变位于颌面部，5岁以下患儿占55％。方法是先经X线检查、多普勒超声及MRI确定病变范围及深度，在透视状态下注入Ethibloc。结果显示，囊腔内囊液逐渐消失，病变缩小，有效率为62％。认为此法并发症少，危险性小，无手术瘢痕，值得推广应用。
3激光治疗
激光治疗一般分为非选择性辐热效应（non-selectivephotothermolysis）和选择性辐热效应（selectivephotothermolysis），但目前尚未见选择性治疗淋巴管畸形的脉冲激光。治疗淋巴管畸形常用C02激光（1.06nm，远红外光）和Nd:YAG激光（1.06nm，近红外光），前者主要被水吸收发生汽化，后者特异性吸收，具有较强的穿透能力（2～7mm），是目前临床上应用较多的可接触式激光。上述激光不能穿透到深层组织，对于深部的病变，一般采用ILP（interstitiallaserphotocoagulation）技术，在MRI引导下，用经皮或经黏膜针将石英光纤置入病变组织内进行治疗。
激光治疗常用于黏膜表面淋巴管畸形的治疗，其操作时间短，不用缝合，病变切除彻底，术中不出血，术后反应小，患者痛苦小，疗效可靠，可重复治疗（间隔2周左右）。
淋巴管畸形的其他治疗方法尚有放射、冷冻、微波、静滴环磷酰胺等，但效果不甚理想，已很少应用。
4分子生物学研究和治疗前景
淋巴系统发生始于胚胎第5周，淋巴管来源于静脉内皮，原始淋巴囊由大的中心静脉出芽而来，再向周边生长；而原始的淋巴导管联合组成主淋巴管。淋巴管畸形的发病原因目前尚不清楚，对淋巴管发育的研究远不及对血管的研究深入。但实验表明，一些特异的蛋白调节淋巴内皮的生长和（或）发育，其中最重要的是酪氨酸激酶受体一血管内皮生长因子受体VEGFR-3（又称FLT4），它主要在淋巴管中表达，VEGF-C和VEGF-D能与之特异性结合并激活该受体。淋巴管生长受VEGF-C诱导而通过VEGFR－3调节。在发育过程中，VEGF-CmRNA主要在有VEGF-3受体内皮附近的间质细胞中表达，提示淋巴管生成受旁分泌的配体一受体信号支配，这为淋巴管疾病的基因治疗提供了可能。在淋巴内皮细胞中，还有另外3种基因Proxl、Podoplanin、LYVE-1特异性表达，其作用尚不清楚，与淋巴管发育和淋巴管疾病的关系也需要进一步研究。VEGFR-3位于染色体5q的远端，在正常淋巴管中的作用十分重要。利用VEGFR-3及特异性配体VEGF-C（C156）进行基因治疗，不会影响血管内皮细胞的结构或功能。Maddalozzo等提出，淋巴管畸形具有局部浸润和破坏正常组织特性与血管生成有关；并通过对大囊型淋巴管畸形细胞的细胞培养证实，这种细胞分泌bFGF，它与VEGF共同促进血管的过度生成，提示抗血管生成治疗有可能控制淋巴管畸形的生长。
总之，目前对淋巴管畸形的治疗，尚缺乏十分理想的手段，基因治疗还处于探索阶段。要取得良好的治疗效果，必须综合运用多种方法，充分发挥各种方法的优势，并提倡多学科治疗（multidisciplinaryapproach），主张包括脉管外科、矫形外科、整形外科、儿童外科、内科、康复、介入放射科、心理学等15个学科组成的专家治疗组，根据每一个患者的具体情况，制定一个合适的治疗方案，以期提高疗效，减少并发症。
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