黑斑息肉综合征一例

　　Keywords：locusnigcpolypsyndrome；chromosome；hereditydisease；pigmentation；intestinalpolyp；diagnosisandtreatment　　黑斑息肉综合症又名Peutz-Jegher综合征（PJS），是一种临床少见的常染色体显性遗传病，表现为黏膜皮肤色素沉着与肠息肉形成。本病临床并不常见，大约有1/20万的发病率［1］，因此容易被漏诊。我院于今年6月曾收治1例，手术后明确诊断。

　　1病例资料　　患者，男，67岁，幼年时发现全身多处皮肤黏膜色素沉着，此后逐渐明显，而中年之后又逐渐消失，但口周、口腔黏膜、外生殖器、会阴部的斑点仍持续存在，部分黑斑融合成不规则片状，不高出皮肤和粘膜。2007年6月因腹痛、肛门坠痛、肛门大量粘液渗出入院，查体见：口唇、右侧颊粘膜、外生殖器散在黑色斑点，会阴部、臀部不规则片状黑色斑块，不高出粘膜。腹部B超未见明显异常。肠镜及病理检查提示：结、直肠多发性息肉。追问家族史，患者次子亦有皮肤粘膜黑斑及胃肠道多发性息肉表现。目前患者已出现不完全性肠梗阻表现：腹胀，肛门坠痛，偶可见肠型，肠鸣音略亢进，肠镜检查前曾多次予口服泻药及灌肠处理，但肠腔内仍见大量粪便停留。先予内科保守治疗，效果不明显，患者症状未见缓解。故行剖腹探查术。术中见距肛门50～25cm段肠粘连，严重水肿、糜烂，大小不等多发息肉，肠腔严重狭窄。回肠约有20cm与结肠致密粘连，内有数枚息肉，进一步探查胃、十二指肠均未触及息肉，故切除病变肠段。术后剖检标本，见肠腔内有大小不等之息肉数枚，病理报告为错构瘤性息肉伴糜烂。术后恢复顺利，一般情况良好。

　　2讨论　　1896年由伦敦的一位外科医生Hutchinson首次对PJS进行了报道。Peutz［2］研究了一家三代7例患者，发现所有患者在皮肤色素沉着的同时还伴有胃肠道多发性息肉。Jeghers等［2］于1949年又报道了10例，并收集文献22例作详细讨论。本病理组织学多为错构瘤，低倍镜下常显示腺上皮依附在来自黏膜肌层的分支状平滑肌构架上，具有“圣诞树”或树状外观；高倍镜下显示：平滑肌束穿插在良性非肿瘤性上皮之间。胃肠道息肉多见于小肠、空肠，结肠和胃内亦不少见。分子遗传学的研究近年来发现染色体19p13.3编码丝氨酸－苏氨酸激酶的STK11（又称LKB1）是PJS的易感基因。其缺陷（因突变）与PJS的错构瘤及黑色素斑形成有关，并可增加其它部位（如结肠、乳腺、胰腺、胆道、睾丸和卵巢等）发生良性和恶性肿瘤的危险性。　　目前多数学者认为PJS的消化道息肉属错构瘤性息肉，也有报告为腺瘤性息肉或两者同时存在［34］病检结果可能与取材部位有关。本组为错构瘤。关于PJS息肉的癌变各家报道不一，费立民报告为2.4％，有人认为PJS息肉的恶变可能有两种情况，即发生于错构瘤本身，其好发部位为胃、十二指肠，结肠少见，其次发生于原发或继发的腺瘤性息肉，它好发于胃及结肠［5］，本例发生于结肠。　　PJS的三大特征为:（1）胃肠道多发性息肉；（2）皮肤粘膜色素沉着；（3）常染色体显性遗传。依据这三点可作出诊断。但据统计只有30%～50%的病人有阳性家族史［5］，约5%的病人仅有胃肠道息肉或色素沉着［6］，所以，临床上绝大部分病人是依据前两点而确诊的。PJS之黑斑分布范围较广，于唇、齿龈、颊黏膜、口、鼻、眼周围的黑斑呈现点或片状，而在面颊部为碎斑；指趾的掌面呈对称性分布；阴唇及龟头亦有黑色素沉着，其颜色可以是棕黑色、黑褐色或蓝色。颊黏膜黑斑在PJS患者出生后即有表现，颜色为淡褐色，1～2岁后斑点颜色逐渐变深，成为黑色斑点，且其黑斑终生不变。其它部位的黑斑也随年龄的增加而加深，但40岁以后黑斑颜色逐渐变淡，部分可消失。胃肠道多发息肉，可发生于整个消化道，主要累及回肠，其次为十二指肠，有约1/3的病例累及结肠、直肠，约1/4累及胃，本例累及回肠及结肠。X线钡餐造影对诊断有重要帮助，特别是低张造影检查更易发现息肉存在，纤维内镜检查有诊断、治疗双重功能，是诊断、治疗、随诊PJS日益成熟的方法［7］。　　PJS患者治疗包括开腹手术、手术息肉切除、内窥镜息肉切除术或（和）肠切除术。STK11基因的发现具有重要的临床意义，PJS家族成员更易患PJS，早期切除肠息肉，可延长PJS患者的生存时间，对PJS家族成员进行致病基因检测，有助于及早确诊PJS患者以及对其癌变风险进行早期预测。过去认为PJS息肉癌变的可能性很小，患者如不发生急腹症不需治疗。该病息肉的癌变危险性很高，而且胃肠道息肉也会导致肠套叠引起肠梗阻。所以，人们认为一旦息肉诊断明确，应早期干预，对于反复发作，内窥镜又无法切除的复发性结肠息肉，特别是伴有腺瘤样改变的应当考虑结肠切除术。总之，PJS患者有很高的癌性家族史和小肠息肉的易复发性，所以对PJS患者和术后的PJS患者可进行如下的处理：应每年定期作消化道的检查，对胃、十二指肠、结肠和直肠内的息肉，若直径达1cm就应用内窥镜切除。对小肠内的小息肉无法观察，但若直径大于3cm，或有反复的腹痛症状就应当外科手术治疗，特别是息肉引起的肠套叠更应给予手术治疗。对有可能恶变的消化道肠外脏器应当作腹部X线片，乳腺超声，腹部CT等检查。

【参考文献】　　［1］Burt　RW．Poloypsis　syndromes［J］.Clin　perspectives　gastro，2002，2（1）：51．　　［2］JeghersH，MckusickVa，kATZkh.generalizedintestinalpolyposisandmelaninspotsoftheoralmucosa，lipsanddigits；asyndromeofdiagnosticsignificance［J］.NEnglJMed，1949，241（26）:1031．　　［3］刘汶.Pentz-Jegher综合征［J］.中华外科杂志，1984，22（9）:570．　　［4］费立民.胃肠道息肉皮肤粘膜色斑综合征11例报告:附1例结肠息肉浸润性腺癌［J］.中华医学杂志，1984，84（9）:569.　　［5］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学第5版［M］.北京:人民卫生出版社，1992：11911193.　　［6］江绍基主编.临床胃肠病学［M］.上海:上海科技出版社，1981:623．　　［7］安少雄.Peutz-Jeghers综合征的治疗:附10例报告［J］.中国肛肠病杂志，1999，19（2）:20．