成人睾丸旁横纹肌肉瘤的诊治

横纹肌肉瘤是来源于原始间质细胞的软组织恶性肿瘤，好发于婴幼儿，常见的累及部位为头颈部、泌尿生殖道和四肢。RMS的发病率很低，2002年台湾地区的癌症年报显示仅有28例新发病例，其中男女各半。RMS的致病原因尚不清除，流行病学显示患有Li-Fraumeni综合征、神经纤维瘤病等家族性综合征的儿童易于发生横纹肌肉瘤，提示遗传因素可能起到一定作用[2]。根据病理形态学特点将RMS分为三型：胚胎型、腺泡状和多形性型，胚胎型是儿童患者最常见的类型，预后较好，90％的睾丸旁横纹肌肉瘤肉瘤即为此型；腺泡状主要见于10－25岁患者，且多位于四肢；多形性型发病年龄多为中老年，且最少见[3]。本组患者的中位年龄为20岁，其中3例为胚胎型横纹肌肉瘤，1例为腺泡状，1例为胚胎型伴部分腺泡状，腺泡状比例较高可能由于均为成人患者。

睾丸旁横纹肌肉瘤通常表现为单侧阴囊内迅速增大的无痛性肿块，肿块较小时可能局限于睾丸旁组织，易误诊为良性病变。本组中有2例外院诊断为附睾肿块，并行经阴囊切口的附睾肿块切除术，国内姜海等诊治的3例睾丸旁横纹肌肉瘤中也有2例先行肿块切除术[4]。发病年龄早、肿块逐渐增大的病史和彩色超声检查有助于鉴别睾丸旁横纹肌肉瘤，对可疑患者宜采用经腹股沟的探查手术明确肿块性质，避免将所有的附睾肿块按良性处理。对于接受局部切除的患者，需行经腹股沟的补充睾丸切除和部分阴囊切除，以及减少局部复发和腹股沟淋巴结转移的危险。随着睾丸旁肿瘤的增大，会侵犯、破坏正常睾丸结构，与睾丸肿瘤难于鉴别。本组1例患者阴囊内肿块直径达15cm，术后标本无法分辨睾丸结构，此时需要结合病理检查明确肿块性质。横纹肌肉瘤的病理诊断需要鉴别神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤和淋巴瘤，典型病例光镜下可见横纹和横纹肌母细胞。对于较难鉴别的病例，免疫组织化学检查有助于明确诊断，其中肌细胞生成素具有高度特异性，几乎表达于所有类型横纹肌肉瘤细胞的细胞核，特别是腺泡状表达强且广泛[5,6]。

横纹肌肉瘤是多学科综合治疗的典范，5年生存率从1970年单一手术治疗的25％上升到1990年综合治疗的70％，其中儿童I、II期睾丸旁横纹肌肉瘤的生存率>90％[7]。综合治疗首要就是原发灶和引流区淋巴结的整块切除，未能完整切除的患者的死亡危险是根治者的5.8倍[8,9]。腹膜后淋巴结清扫在睾丸旁横纹肌肉瘤的诊治中具有明确分期和治疗的作用，同时有助于选择是否采用强化的辅助放化疗。IRSG的研究结果显示睾丸旁横纹肌肉瘤的腹膜后淋巴结转移概率为26%～40％，特别是>10岁的患者，腹膜后淋巴结累及率可达50％，并且有淋巴结转移的患者预后不佳[7]。本组4例I、II期患者中3例术后病理证实有淋巴结累及，2例临床I期患者的病理分期为IIB期，提示CT检出微转移淋巴结的敏感性不高，仍需通过手术明确患者的分期。Hermans等同样发现在睾丸旁横纹肌肉瘤的腹膜后淋巴结转移检出中，CT的准确性仅有42％，术后病理纠正了56％患者的临床分期[10]。在不进行清扫的I期患者中，阳性淋巴结检出率从47％降至13％，而远期的淋巴结复发率明显升高，同样支持需对I期的成人患者行腹膜后淋巴结清扫手术[11,12]。清扫手术对微转移的病例提供了确切的局部治疗，同时并不产生严重的并发症。本组仅1例腹膜后肿块巨大的患者术后一周出现轻度肠梗阻，对症治疗后好转。

除手术以外，综合治疗还包括术后的辅助放化疗。辅助化疗的应用显著改善了儿童患者横纹肌肉瘤的生存率，即使腹膜后淋巴结清扫阴性的患者仍需应用，IRSG的研究中化疗方案多采用VAC（长春新碱＋放线菌素D＋环磷酰胺）和IVA（异环磷酰胺＋长春新碱＋放线菌素D），二线方案可以选用依立替康（Irinotecan）或拓扑替康（Topotecan）[13]。成人横纹肌肉瘤的化疗应用仍有争议，Hawkins等认为化疗不能给>21岁的成人患者带来生存益处[14]。Ferrari等回顾分析了171例成人横纹肌肉瘤，化疗总体反应率为85％（50/59），虽然低于儿童的数据，但明显好于其他成人肉瘤，表明成人仍应采用与儿童相近的治疗方案[15]。本组病例采用以异环磷酰胺和阿霉素为主的联合化疗方案，5例患者均能良好耐受，未出现三度毒性反应。1例IV期患者采用IAP方案化疗4个周期后达到完全缓解，维持6个月。放疗主要用于手术后肿瘤残留或是无法手术切除的患者，本组术后未进行辅助放疗。

睾丸旁横纹肌肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，国内较少大宗病例分析，生存和预后资料多来自国外的多中心回顾性分析。许多研究证实淋巴结有转移、原发灶>5cm、年龄>10岁及病灶未完整切除是预后不佳的标志，其中淋巴结转移患者的5年生存率仅21.5％，无转移者为56.8％[9,15]。本组患者中位随访16个月，已有1例死于肿瘤复发，2例带瘤存活，长期预后的结果有待继续随访。

1WeissSW,GoldblumJR.Rhabdomyosarcoma.In:WeissSW,GoldblumJR,ed.EnzingerandWeiss\"sSoftTissueTumors.4thed.St.Louis:C.V.Mosby,2001.783-835.

2BreitfeldPP,MeyerWH.Rhabdomyosarcoma:newwindowsofopportunity.Oncologist,2005,10:518-27.

3RosaiJ.SoftTissues.In:RosaiJ,ed.RosaiandAckerman\"ssurgicalpathology.9thed.St.Louis:C.V.Mosby,2004.2301-2306.

4姜海,余家琦,蔡松良.睾旁横纹肌肉瘤（附三例报告）.中华泌尿外科杂志,2001,22:299-300.

5DiasP,ChenB,DildayB,etal.Strongimmunostainingformyogenininrhabdomyosarcomaissignificantlyassociatedwithtumorsofthealveolarsubclass.AmJPathol,2000,156:399-408.

6KumarS,PerlmanE,HarrisCA,etal.Myogeninisaspecificmarkerforrhabdomyosarcoma:animmunohistochemicalstudyinparaffin-embeddedtissues.ModPathol,2000,13:988-93.

7FerrariA,CasanovaM,MassiminoM,etal.Themanagementofparatesticularrhabdomyosarcoma:asingleinstitutionalexperiencewith44consecutivechildren.JUrol,1998,159:1031-4.

8RodebergAD,PaidasCN,LobeTL,etal.Surgicalprinciplesforchildren/adolescentswithnewlydiagnosedrhabdomyosarcoma:areportfromtheSoftTissueSarcomaCommitteeoftheChildren\"sOncologyGroup.Sarcoma,2002,6:111-122.

9SimonJH,PaulinoAC,RitchieJM,etal.Presentation,prognosticfactorsandpatternsoffailureinadultrhabdomyosarcoma.Sarcoma,2003,7:1-7.

10HermansBP,FosterRS,BihrleR,etal.Isretroperitoneallymphnodedissectionnecessaryforadultparatesticularrhabdomyosarcoma?.JUrol,1998,160:2074-7.

11WienerE,GrierH,BrenemanJ,etal.ChangingpatternofrelapsewithlocalizedparatesticularrhabdomyosarcomaintheIntergroupRhabdomyosarcomaStudy（IRS）Grouptrials[abstract1865].ProcAmSocClinOncol,1997,16:519a.