后天性动静脉瘘

　　（一）发病原因

　　外伤是后天性动静脉瘘的主要原因尤其是贯通伤如刀刺伤枪弹伤钢铁和玻璃碎片飞击伤等最为常见受伤时同一鞘内邻近的动静脉均受到损伤建立了动静脉异常通道而形成动静脉瘘经皮穿刺血管造影和手术时创伤也是常见的病因一般贯通伤外口很小邻近的肌肉和软组织阻止了血液外流在局部软组织内形成血肿血肿机化后形成动静脉的囊壁鸟枪手榴弹等火器引起的外伤性动静脉瘘动静脉之间可有多个瘘口挤压伤亦可引起动静脉瘘如脾肾切除时脾蒂肾蒂大块结扎可发生动静脉瘘肩部臀部挫伤可引起局部动静脉瘘

　　其他原因引起动静脉瘘不多见自发性动脉瘤硬化逐渐粘连腐蚀最后穿破伴行静脉;细菌性动脉炎停留在动脉分叉处的细菌引起动脉穿孔并通入伴行的静脉都可能发生动静脉瘘

　　㈠贯通伤绝大多数后天性动静脉瘘是贯通伤引起如各种穿刺伤特别是高速子弹钠铁和玻璃碎片飞击伤在受伤的当时同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤闭合性骨折由于尖锐的骨折端或碎骨片刺破邻近血管经皮穿刺动脉造影和手术时创伤是最常见的病因第四五腰椎间盘靠近髂血管作椎间盘切除手术时易造成髂血管损伤引起髂动静脉瘘一般贯通伤外口很小因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血在局部软组织内形成血肿血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁

　　㈡挤压伤平行的动脉和静脉同时受挤压可发生动静脉瘘医源性损伤例如脾切除和肾切除大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除时上极动静脉大块结扎均可发生动静脉瘘外来的暴力作用于软组织将软组织挤压在骨骼上如肩部臀部挫伤可引起局部动静脉瘘颅骨骨折可引起脑膜血管的动静脉瘘等

　　㈢其他原因动脉瘤逐渐产生粘连腐蚀最后穿破伴行静脉甚至肿瘤溃疡破到大的血管壁都可发生动静脉瘘

　　（二）发病机制

　　1.发生部位外伤性动静脉瘘主要发生在四肢下肢比上肢多见在下肢股浅动静脉比股深动静脉多见张培华等报道的27例中下肢占41%（股浅动静脉8例股深动静脉1例）上肢占33%其他部位占26%（如颈总动脉-无名静脉颈内动脉-颈内静脉颈外动脉-面总静脉乳内动脉-无名静脉颈浅动静脉额动静脉等）

　　2.病理大多数患者动静脉间距可相当小瘘支仅包括邻近的血管壁;而有些患者则有纤维化管道可将动静脉分开动静脉瘘常伴假性动脉瘤尤其是外伤所致者Elkin和Shumacker分析一组195例外伤性动静脉瘘60%伴假性动脉瘤大部分假性动脉瘤间置于动静脉间其余可在不同部位与瘘支静脉端分离或在其上

　　后天性动静脉瘘几乎均为单个瘘支症状和体征大多与高压动脉系统和低压静脉系统间“短路”有关病变程度和部位决定其病理生理变化

　　典型的侧-侧或“H”型动静脉瘘有近端和远端动脉和静脉它们通过侧支动静脉连接形成周围血管床经瘘口远端受累动静脉引流心脏滋养血管和引流瘘支构成完整循环通路（图1）

　　（1）瘘口阻力：动静脉瘘（局部周围和中央型）的作用与其血流动力学阻力有关瘘口直径越大越短其阻力越小;瘘口直径小长度短阻力相对较高然而当直径达一定程度时与瘘支通路等其他因素比较则阻力的意义不大相同直径时H型动静脉瘘阻力较侧-侧型动静脉瘘高多个瘘支共存时平行瘘支的阻力合力等于各阻力交互作用的合力它必定小于最小阻力瘘支的阻力相同管径的两个平行瘘支阻力合力等于单个瘘支阻力的一半通过两个瘘支的血流虽可增加但成倍增加者极少见

　　（2）局部作用：

　　①血流：近端动脉血流可增加瘘口大小是主要决定因素此外静脉流出道阻力动脉侧支循环和周围血管床也起一定作用瘘口存在可明显降低近端动脉阻力舒张期血流大大增加有时甚至可达收缩期最大血流的80%～90%这一血流相明显不同于正常外周动脉静息状态时正常动脉血流在舒张期下降到0常维持一段时间因此瘘口存在不仅增加近端动脉血流速度同时也降低其搏动性

　　近端静脉血流大大增加且更具搏动性峰值血流速率与动脉收缩一致由于静脉顺应性大和近端静脉及其流出道阻力低搏动常在瘘支内迅速减弱仅在近端静脉狭窄或闭塞时才明显

　　近端动脉血流方向总是朝向瘘口近端静脉总是向心动脉侧支向外周分流瘘支血液静脉侧支血流向心由于解剖和血流动力学因素远端动静脉血液可流向或流离瘘口甚至淤滞远端动脉血流方向依赖于瘘口动脉端和侧支流入部位的相对压力可能出现3种情况：A.瘘口阻力与近端动脉阻力比率超过远端血管床阻力与侧支动脉阻力比率时血流沿正常方向多见于瘘支较小高阻力动静脉瘘及侧支动脉较少以致高阻力时B.远端血管床阻力与侧支动脉阻力比率超过瘘口阻力与近端动脉阻力比率时血液逆流常见于瘘支较大慢性低阻力动静脉瘘及侧支动脉丰富者C.比率相等时产生血流淤滞偶见于大的急性动静脉瘘侧支循环形成之前此时收缩期血流按正常方向舒张期逆流远端动脉血液逆流不仅摄取外周血管床营养而且可增加心脏负荷如瘘口相当小远端静脉血流将沿正常方向这仅发生于最邻近的侧支联合处静脉压超过瘘口部位时;如瘘口较大瘘口部位静脉压将超过远端静脉压但瘘口和第一支静脉侧支间功能完全的瓣膜将阻挡血液逆流随压力增高远端静脉逐渐扩张致瓣膜关闭不全因此在大的慢性动静脉瘘血液可经功能不全的瓣膜逆流至远端静脉

　　②血压：近端动脉压常正常大的急性动静脉瘘可有收缩期和舒张期血压下降;如慢性动静脉瘘时近端动脉扩张其压力可超过同一解剖水平相对正常的动脉压

　　远端动脉压常降低其平均血压和脉压将低于近端动脉瘘口小时沿近端动脉瘘口至远端动脉压力逐渐降低;瘘口大时瘘口部位压力明显降低即压力从近端动脉至瘘口降低但从瘘口至远端动脉压力将重新上升远端动脉压力梯度倒转将产生血液逆流慢性动静脉瘘随侧支动脉管径增大远端动脉压力趋于增加导致远端动脉血液逆流

　　虽经瘘口有血液分流但由于近端静脉流出道阻力低静脉壁顺应性良好能适应动脉血流而不产生变化近端静脉压仍维持较低水平距瘘口1cm处平均静脉压为0～2.00kPa（0～15mmHg）脉压几乎不超过0.667kPa（5mmHg）如近端静脉受压或阻塞则静脉压将明显升高并接近瘘口动脉端压力

　　远端静脉压取决于瘘口大小和产生逆流的阻力瘘口小时外周至瘘口压力逐渐减少;瘘口较大时瘘口区域静脉压大大增加急性动静脉瘘静脉瓣膜功能完全时抑制血液逆流远端静脉压可等于或超过远端动脉压;随病程进入慢性期远端静脉扩张导致静脉瓣膜功能不全和静脉侧支扩张时远端静脉压趋于下降

　　③血液涡流：动静脉瘘典型的震颤和杂音是因异常血流相使有关血管壁振动而产生常与侧支形成血管迂曲动脉瘤样变和血管管径突然改变有关H型动静脉瘘时常见

　　④形态学变化：慢性动静脉瘘的动静脉血流增加使有关血管发生形态学变化通常瘘口随病程延长而增大极少自发关闭或缩小最典型的是较大动脉进行性增长和扩张可呈迂曲和瘤样变动脉壁早期可增厚但最终呈退行性变并伴平滑肌萎缩弹力组织减少和粥样斑块形成近瘘口处血管扩张最明显如病程超过1～2年病变即不可逆

　　近端动脉增长迂曲与血流动力学因素有关沿动脉长轴牵拉动脉的力与纵形压力梯度成正比后者是血流速度的功能表现近端静脉有相同变化静脉壁不仅因内膜增生和纤维化而不规则增厚而且可发生退行性变如粥样硬化和瘤样变内弹力层趋于断裂和消失瘘口对侧静脉壁的内皮损伤可能是血液喷射力或静脉壁振动所致犬动静脉瘘实验提示静脉内膜和中膜的增厚与远端吻合口血液涡流和传导入邻近组织的动能有关随静脉侧支建立越来越多的瘘支血液通过曲张增长的远端静脉进入远侧与近端动脉和近远端静脉不同远端动脉可维持原来大小甚至变小

　　⑤侧支循环：动静脉瘘是促进侧支形成的重要原因其丰富程度远远超过动脉粥样硬化病变者有关侧支形成两个理论是血流速度增加和经过侧支血管床压力增加研究表明动静脉瘘周围侧支血流常超过闭塞动脉周围侧支血流这与第一个理论相一致瘘口存在时血液可从远端动脉逆流至瘘口使侧支的流出道阻力明显降低;而动脉闭塞时侧支血液需流至外周阻力相对较高的血管床因此当远端动脉血液逆流时动静脉瘘的侧支血流将高于动脉闭塞病变者Holman等早已指出远端动脉血液逆流的重要性近端动脉末端瘘支建立或远端动脉在近瘘口部结扎时由于制止血液逆流故侧支形成明显减少;而当远端动脉在单支分支以远结扎时将形成广泛侧支循环

　　动静脉瘘静脉侧支形成可能超过动脉侧支导致浅表静脉曲张大的急性动静脉瘘血液经静脉侧支流入远端静脉而瓣膜关闭可防止血液逆流随病程延长远端静脉瓣膜功能不全则通过增加静脉侧支以避免血液逆流近端静脉闭塞时可见到最大的静脉侧支形成可使全部瘘支血液在远端静脉逆流

　　（3）周围循环变化：动静脉瘘影响周围组织血供常见外周组织苍白发绀水肿和脉搏减弱瘘口近端动脉血迅速进入表浅静脉和深静脉皮肤肌肉和骨组织温度升高;瘘口远端组织温度常较正常降低外周肌肉和骨组织氧分压可降低静脉血氧饱和度降低乳酸浓度增加

　　①血流和血压：瘘口较小时远端动脉正常血流方向的血液与侧支动脉血液一起供应外周动脉及其相应各组织即使瘘口较大远端动脉血液逆流时远端侧支联合某一部位的血流必定再次进入外周供应血管床组织即在某种程度上外周动脉血可保持其正常血流方向如大的桡动脉-头静脉动静脉瘘外周血流方向一致逆流和顺流间分割点在掌浅弓瘘口较小侧支动脉较大时由于小动脉代偿性扩张外周血流可不降低;瘘口较大侧支动脉较少时小动脉扩张不足以维持组织营养尤其在远端动脉大量血液逆流时更明显有些患者即使不影响组织营养但与未受累肢体比较患肢远侧血供都相对减少

　　虽然小动脉阻力减小可使血流相对正常但由于瘘口能量丧失外周血压可增加或减少文献报道桡动脉-头静脉的侧-侧型动静脉瘘患者88%同侧肢体远端动脉压下降

　　压迫瘘口对有关血管的影响：对桡动脉-头静脉动静脉瘘研究表明压迫桡动脉近端时外周血流和血压降低瘘口较小时压迫近端桡动脉可消除桡动脉远端顺向血流但血流可从桡动脉远端流至瘘口即桡动脉远端血液逆流;瘘口较大时压迫近端桡动脉可增加桡动脉远端逆向血流因此压迫近端动脉可增加瘘口周围侧支“窃血”进一步减少外周组织的血供压迫重要的侧支和尺动脉也导致指动脉血压和血流明显下降虽然这一方法在瘘口较大时可使桡动脉远端血流从逆向转为顺向或者瘘口较小时增加顺向血流但因过多血液流经低阻力瘘支则使外周血液灌注降低压迫侧支动脉有时可产生较压迫近端动脉更严重的营养血流减少关闭瘘支任一流出道如近端或远端静脉可增加瘘支有效阻力及指动脉血压和血流压迫较大瘘口远端桡动脉时因消除远端动脉逆向血流所以所有侧支血流供应远端组织外周血流增加更明显如瘘口较小且远端动脉血流顺向则压迫远端动脉可降低外周灌注其下降程度取决于侧支动脉的血容量

　　完全关闭瘘支及近远端动静脉时根据瘘口大小和侧支血管功能容量外周灌注可增加或降低如瘘口和侧支均较大关闭瘘口和四支相关血管将增加外周压力和血流;如瘘口较小侧支循环较少则可导致外周灌注降低远端动脉血完全来自近端动脉者压迫近端动脉将使外周灌注下降远端动脉顺向血流终止甚至被逆向血流替代;如远端动脉血流已为逆向则压迫近端动脉将导致逆向血流增加进一步加重外周窃血

　　（4）全身影响：最基本的病理生理变化是总外周阻力降低它指左心室阻力等于瘘口阻力与外周血管床阻力之和全身血流是心脏输出的血流灌注外周组织;瘘支血流是流经侧支的血流全身血流和瘘支血流之和等于心排血量动静脉瘘总外周阻力下降时机体通过增加心率和每搏容量来增加心排血量增加的心排血量将维持动脉压降低静脉压并提供足量血液营养外周组织每搏容量的增加更有助于静脉回流和血容量增加这些代偿机制在动静脉瘘中起重要作用大的动静脉瘘失代偿时动脉压和全身血流可降低而全身阻力和左右心房压则升高

　　①动脉压和左心室压：急性动静脉瘘突然开放时外周阻力明显下降使动脉压直线下降以后随心排血量和全身阻力的增加动脉压迅速恢复至基线水平根据瘘口大小平均动脉压常一定程度下降由于舒张压较收缩压下降多故脉压可增高但可不一致关闭急性动静脉瘘瘘口可引起动脉压突然增高而随心排血量和全身阻力的下降动脉压迅速恢复至关闭前水平大部分慢性动静脉瘘患者平均动脉压维持在正常范围但舒张压可降低脉压增宽（水冲脉）压迫或手术关闭慢性动静脉瘘瘘口的反应类似急性动静脉瘘

　　左心室收缩期和舒张末期压在急性动静脉瘘瘘口开放时下降但舒张末期压可迅速恢复到近开放前水平关闭瘘口可产生暂时性收缩期和舒张末期压增高大的慢性动静脉瘘左心室舒张末期压逐渐上升有严重心力衰竭者甚至可致死

　　②静脉压：动静脉瘘开放时中心静脉压仅升高几毫米水柱不易测出由于心排血量增加使静脉池压力降低以及静脉本身顺应性可容纳增加的静脉容量故中心静脉压常维持在正常水平

　　③心房右心室和肺动脉压：动静脉瘘开放使左右心房和平均肺动脉压增高增高的绝对范围很小与通过瘘支的血流量有关首次开放动静脉瘘瘘口时右心室收缩期和舒张末期压增高但舒张压可迅速恢复至开放前水平关闭瘘口可逆转此过程

　　④心排血量全身血流量和瘘支血流量：急性动静脉瘘瘘口开放后心排血量立刻增加几秒钟内达峰值水平由于瘘支血流从零迅速上升至接近最高水平早期通过全身血管床的血流下降与早期平均动脉压下降相一致关闭瘘口可逆转病程瘘支血流下降至零全身血流暂时性升高超过瘘前水平心排血量迅速下降全身血流增加与全身血压暂时性升高一致反映机体对过量心排血量通过高阻力外周血管床而非低阻力瘘口的调节瘘口小时心排血量的增加等于瘘支血流全身血流不降低;瘘口较大瘘支血流超过瘘前心排血量27%～40%时心排血量的增加可不等于瘘支血流而可从外周血管床窃血导致全身血流降低外周血管代偿性收缩可防止平均动脉压降低当瘘支血流超过瘘前心排血量的60%时则因代偿不足使全身血流下降根据瘘口大小静息状态心排血量升高程度不等中等大小瘘口对劳累后心排血量增加无负影响50%～80%慢性动静脉瘘患者中关闭瘘口引起心排血量降低

　　⑤心率和每搏输出量：心排血量增加时有心率增快和每搏输出量增加后者作用更明显急性动静脉瘘瘘口开放常使心率暂时性升高关闭瘘口可在心率恢复至正常水平前短期下降低于瘘前水平慢性动静脉瘘患者心率常在正常范围Nicoladoni（1875）和Branham（1890）报道压迫瘘口或瘘口近端动脉后心率减慢大部分患者的心率减慢超过4次/min在全身动脉压暂时性升高后发生但大剂量阿托品可阻断提示这种心率的改变系由颈动脉窦和主动脉弓压力感受器诱导经迷走神经介导所造成

　　动静脉瘘的静脉回流增加时可加快心率提高心排血量增高的每搏输出量与增高的心排血量有关特易发生在乙酰胆碱水平升高和交感活性增强时它反映心肌收缩力的增强正常情况下心内膜下氧摄取冠状动脉血流量和氧消耗较心外膜下大而这些差异在中等容量动静脉瘘不能见到提示容量增加时特别在左心室尖部心内膜下氧需求相对降低

　　⑥心脏：心脏扩大常见于慢性动静脉瘘患者可表现为扩张或肥厚瘘口持续存在几个月后心脏即逐渐扩大瘘口大者可扩大达80%瘘口大而未代偿时代偿血液流入容量大的静脉系统心脏初期可缩小关闭慢性动静脉瘘瘘口由于左心血液不完全排空和静脉回心血量降低可导致主动脉和左心室暂时性增大右心房和肺圆锥容量降低关闭长期存在的瘘口可使心脏逐步减小常在几周内恢复正常

　　⑦血容量：慢性动静脉瘘患者血容量常增加超过200～1000ml/m2体表面积过量血液存在于扩张的瘘支循环中包括近端动静脉心腔中央静脉和侧支血管通过增加心排血量充盈瘘支和体循环以免窃血急性动静脉瘘限制心排血量的主要因素是血容量不足而非心脏储备不足

　　血浆容量增加主要与血容量增加有关由钠水储存机制激活产生动脉压下降使肾血流量和肾小球滤过率降低肾小管重吸收增加从而导致尿量减少细胞外液积聚和血容量增加肾血流量下降也可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统进一步增加肾脏钠和液体重吸收除钠潴留外还可动用蛋白质储存以维持血浆张力一旦达到正常血容量体内过量的钠和水即排出体外

　　⑧心力衰竭：血液大量从动脉分流至静脉时可迅速引起心力衰竭尤其是主动脉-下腔静脉动静脉瘘者如瘘口较小心力衰竭可不发生或延迟几年发生心排血量增加和心力衰竭的直接关系已在动物实验中被证实但在人体内心力衰竭的发生不仅与瘘口大小和心排血量有关而且取决于是否合并冠状动脉或心肌疾病;儿童患者则因其心脏能在较长时间里耐受增高的循环负荷所以短期内可无心力衰竭

　　急性动静脉瘘的水肿可能与局部静脉压增高有关心力衰竭时出现外周水肿肺水肿腹水和体重增加等液体潴留的全部临床表现醛固酮分泌增加可能起重要作用关闭慢性动静脉瘘瘘口可导致大量利尿

　　⑨瘘口部位：近心脏的动静脉瘘较外周动静脉瘘对全身影响更大瘘口位于主要中央血管（主动脉和下腔静脉）时由于其管径大长度短故近端动静脉的阻力相当低;瘘口位于肢体血管者其管径较小离心距离较大所以侧支循环阻力即较高有学者认为盆腔和小腿动静脉瘘较头颈和上肢动静脉瘘的全身影响大这可能是静水压作用使受累血管扩张阻力降低的缘故累及门静脉系统分支的动静脉瘘较身体其他部位相同大小者的全身影响少这可能与肝窦产生高流出阻力有关但一些肠系膜上动静脉间动静脉瘘则有明显增高的心排血量

　　⑩小结：动静脉瘘瘘口开放使总外周阻力突然下降导致中心动脉压下降中心静脉压升高全身血流量下降血液从动脉进入静脉但通过代偿机制可纠正

　　中心静脉压升高使心腔扩大心肌纤维舒张末期应力增加根据Frank-Starling机制使每搏输出量增加动脉压下降压力感受器产生反射性心率增快通过循环乙酰胆碱和交感儿茶酚胺增强心肌收缩交感肾上腺素刺激全身小动脉收缩以维持中心动脉压但却进一步降低外周血流;中央静脉收缩促使静脉向心回流这些机制协同作用使心排血量和主动脉压增高大部分心功能良好代偿完全者当心排血量增加使主动脉压达到正常瘘前水平压力感受器作用降低心率恢复至接近正常状态外周血管收缩缓解;全身血流虽有所降低但可恢复到近似正常时如瘘支广泛或心肌受损代偿将不完全心排血量增加但不足以维持外周血流此时即可发生心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引起钠水潴留同时动员蛋白质储存增加血浆容量血容量增加使心脏扩大及残余瘘支循环扩张进一步促使静脉血液回流提高心排血量代偿良好者全身血流可提高到瘘前水平电解质恢复正常随病程进展近端动静脉扩张导致瘘支循环持续扩张瘘支本身也扩张动静脉侧支持续形成其最终结果是总外周阻力进一步下降和心排血量增加合并有冠心病或心肌疾病者心脏储备最终将遭破坏发生心力衰竭（图2）

　　3.分类后天性动静脉瘘可呈现不同的类型根据手术所见将其分为4种类型（图3）

　　（1）洞口型：受伤动静脉紧邻其间有单纯的交通通道

　　（2）导管型：动静脉短距离相隔其间有一管道相通（一般管长约0.5cm）通道或呈囊瘤状

　　（3）动脉瘤型：既有动静脉间交通通道又有外伤性动脉瘤这是由于动脉两面受伤的结果

　　（4）囊瘤型：动静脉破损后形成一个共同的囊瘤动静脉血液在此交通

　　动静脉瘘的诊断一般并无困难在贯通性外伤史病人可自己发现有搏动性肿块而且局部有嗡嗡声一侧肢体肿胀静脉曲张和静脉瓣膜机能不全肢体局部皮温比对侧的高受伤部位有疤痕杂音和震颤时应考虑到动静脉瘘之诊断急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤检查病人时由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位动静脉瘘的诊断和处理常被延误

　　动脉和静脉的交通可分直接和间接两种邻近动的静脉同时受伤时创缘彼此直接对合在数天之内就可直接交通称为直接动静脉瘘如动脉静脉的创口不能直接对合而在二者之间有血肿存在以后血肿机化形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管称间接瘘

　　瘘的近端动脉进行性扩张和伸长;动脉壁初期有些增厚后期发生退行性改变平滑肌纤维萎缩弹力纤维减少管壁变薄以及粥样斑块形成如瘘孔大邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤远端的动脉因血流量减少而缩小

　　静脉逐渐扩张远端可达最后一个瓣膜近端可达腔静脉如瘘孔大静脉内压力骤增外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块很象是假性动脉瘤瘘孔小时在瘘管处静脉逐渐扩张静脉内膜增厚纤维组织增生由于静脉壁逐渐增厚形成“动作样壁”所以外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉静脉壁也发生变性内弹力层继裂和消失远端静脉扩张和抻长随后静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全动静脉瘘促进大量侧支循环形成静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多浅表静脉广泛曲张

　　动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见多数外伤性动脉瘤其部位可在动脉侧静脉侧或者在动静脉之间

　　㈠动静脉紧贴为一裂孔隙有的伴有动脉瘤或静脉瘤（图3）

　　⑴动静脉紧贴呈一裂孔隙⑵动静脉紧贴伴有静脉瘤⑶动静脉

　　㈡单纯的交通导管有如同动脉导管未闭一样有的伴有动脉瘤或静脉瘤（图4）

　　图4动静脉瘘

　　⑴交通导管伴有动脉瘤⑵交通导管伴有动静脉瘤

　　㈢囊状交通有的伴有动脉瘤或静脉瘤（图5）

　　图5动静脉瘘⑴囊状交通伴有动脉瘤⑵囊状交通伴有动静脉瘤

　　创伤性动静脉瘘主要发生在四肢头颈部较少胸腹部则更少在四肢下肢比上肢多见;在下肢股浅动脉比股深动脉多见

　　1.急性动静脉瘘可在受伤后1h发生受伤时出血量大似喷射状但创口一般不大损伤局部有血肿绝大多数有震颤和杂音由于动静脉沟通处常被血块暂时阻塞因而多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处触及震颤和闻及杂音多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动但比健侧弱

　　2.慢性动静脉瘘其临床症状是逐渐发展的主要是患肢肿胀疼痛麻木乏力颈部动静脉瘘可出现头痛头昏记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷心悸气急甚至出现心力衰竭体征上主要有以下表现：

　　（1）杂音和震颤：在瘘口附近可以听到粗糙的连续的隆隆样“机器”杂音杂音在心脏收缩期增强并沿血管近侧和远侧传播舒张期减弱但并不消失瘘口愈大杂音愈响在瘘口相应的体表可触及震颤