呼吸衰竭
;y）R4O6m0b7v5J$h;a/Y*s【呼吸衰竭病史采集】-c'E+fF*?5C
1.病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。
6|P3O0Q.P,a2.呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。$w.I4S4T/c!J8n
3.PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
（k4F"Z6Q+|）w3x$_%~7a【呼吸衰竭体格检查】"E1Z6H'B.z'^
1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。:i&_-p-[#@/e%m4d
2.专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
l1}!T2[0X.C7G:hl【呼吸衰竭实验室检查】
;O$S5m"l3y1.血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。
7z8k8x3C5o:R#h/^/j（w2.器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。%U4V8e4^.g8a6L
【呼吸衰竭诊断和鉴别诊断】
&Y+e;W7J;L.w根据患者有基础病史,有缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。
$E8|0b1S7A#g2q1.患有损害呼吸功能的疾病。
.@）I4d7u5N.h#X'J2.呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。
%w'a*v4{$xW9X:P3.口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。5[z%{（w（d$n9~）z#g0D+|）g
4.精神
神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。1~&v/n6\$R*Z）u
5.血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、
洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。
'V2@0t4@8H1D0z.H:e%]6.严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道
溃疡、糜烂及出血。-?5V2_%i"M&L
7.血气分析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。7o&h/w-H6c0^!m'A%X1s6t
【呼吸衰竭治疗原则】.Q!g$F:`+N:[
1.院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。%|（?!j7V2`:s
（1）畅通气道：|1G$Y-|,T:`7Q9~
痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。1S4@+t（s5q4s"X8`
急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。
6M-F9x2h-G7j7a*@张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。/T6d）?4G;M"c;b9Y
哮喘窒息：立即沙丁胺醇（舒喘宁）雾化吸入、氨茶碱0.125～0.25及地塞米松5～10mg稀释后缓慢静注。
$a,~1j6e:q$G7T（N4w（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。
9~（q&W1`!L#j（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。
4I（X"y-b9l*V*A-S（4）迅速安全转运病人回医院。:K）h;w/y（F/]:F-v+Tm2^3U
2.院内:
+J.u/K2M:}）D.J（1）建立通畅的气道:,L5c;Q）z,c4\.H
用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。*t#H3n（f!f1u-~+|,p
（2）氧疗:
8P:?"c/`4h%G单纯缺氧可吸入较高浓度氧（35～50%）或高浓度氧（＞50%）,吸氧浓度＞60%至100%仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2＞8.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。
#u'f7}8N$?.P-F!f.g5n缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则（指慢性阻塞性肺病）为低浓度（〈35%）持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。
7`4D;U'v5f'y4\（3）增加通气量改善二氧化碳潴留:
2t#L0Y"K,~呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.375～0.75g静推,随即以3～3.75g加入500ml液体中静滴,4～12小时无效或有严重副反应时停用。.G4hQ）m4j0?（_8V（d3K
机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括:'y4{/b;|5V
①有肺性脑病的表现；&C3W'n;|5A4V/t%x9F
②无自主排痰能力；
5w5w6C%J"?③呼吸频率＞30～40/分或＜6～8/分；7J2o6K$o"o!C
④潮气量＜200～250ml；（`7D/p%t,Z
⑤PaO2＜4.66～6kPa（35～45mmHg）、PaCO2＞9.3～10.6kPa（70～80mmHg）需参考缓解期的水平）,若呈进行性升高更有意义；8V（R,{/m;f,j
⑥严重失代偿性
呼吸性酸中毒,pH＜7.20～7.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式（CMV）、间歇强制通气方式（IMV）或压力支持通气（PSV）。'J,G8H"G;z3Y4x）T
（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:
7d-g2^0C5r0B严重酸中毒pH＜7.25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3～1/2,然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。:D（O/Z:v（b9O,d
（5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。
,r4k1X）S:b3M6R&g（6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。3m'O（\'i!_8z/|,j
（7）防治消化道出血:口服硫糖铝。
-o.T']+?1d#F$e+{（8）出现
休克时应针对病因采取相应的措施。
2Q!R9n4s/W$V,x（9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。
