骨髓炎，外伤性化脓性骨髓炎

　　创伤发生后，骨折采用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生之后，因固定物浸泡在脓液之中，多发生松动而失去固定作用，由于内固定手术时对骨膜破坏范围更为广泛，在这种情况下更易形成骨缺损和骨不连，多数情况下应将内固定物取出。外伤性化脓性骨髓炎的严重程度、范围及治疗后果取决于下列因素：创面污染的严重程度，入侵细菌的数量及致病力强弱，局部软组织及骨骼损伤程度，创伤部位血液供应情况，机体抵抗力的强弱，清创是否彻底，治疗措施是否有效及时。

诊断　　外伤性化脓性骨髓炎的诊断比较容易，只要详细追问病史，结合临床及X线照片检查，大多数可作出正确的诊断。极少数诊断困难者可借助同位素检查、CT检查、远红外线热像仪及窦道造影检查协助诊断。外伤史　　病人有明显的外伤史，大多数是开放性骨折，伤势复杂，污染严重。伤后治疗不及时，早期处理方法欠妥当，措施不得力，如清创不彻底，错误地选择内固定治疗，抗生素应用不合理等。临床及X线表现　　1．急性期的临床及X线表现大多数病人起病在外伤后3--5天，开始为急性感染症状，患者寒战、发热，持续一周左右，同时出现全身中毒症状，白细胞总数及中性分叶增高，血沉加快。受伤部位疼痛明显加剧，有时出现跳痛。局部有红、肿、发热、压疼等急性炎症表现。伤口有脓性或血性分泌物，做细菌学检查可确定致病菌种。以后局部触诊检查可触及波动感，此时做局部穿刺常可抽出脓液，进行细菌培养及药物敏感实验，以指导临床治疗。胫骨骨髓炎感染性缺损性假关节　　在急性感染的早期进行X线照片检查可显示骨折断端明显脱钙、疏松，骨密度低于正常,2周后骨破坏和吸收逐渐明显，同时可见轻微的层状骨膜反应。在此期间，看不到骨断端的硬化相象和死骨形成。　　2．慢性期的临床及X线表现显而易见，在急性期外伤局部形成脓肿，脓液压力不断增高，脓肿破溃或切开引流后全身和局部炎症表现得以控制，病程进入慢性期，形成窦道。在数月、数年或更长时间内，窦道不愈合，长期有脓性分泌物排出，有时还可排出小块死骨，有时窦道也可暂时愈合，但当病人全身及局部抵抗力下降时可再度急性发作，窦道外口再度破溃，脓液流出。此时可取出分泌物进行细菌培养及药物敏感实验，以确定致病菌种类及合理选择抗生素。患者男性，38岁，胫骨开放性骨折，污染挫灭伤，急诊行髓内针固定，成为骨髓炎16个月。因为炎症复发，移植骨被吸收，成为死骨，再吸收后，再次进行持续冲洗，炎症控制。　　在一些局部软组织损伤严重的的病例，由于未及时地切除坏死组织，采用组织移植的方法封闭创面，导致感染后大块骨外露，以后形成大块死骨，造成大块骨缺损。进入慢性期后，骨折断端长期受炎症刺激，在表现骨破坏的同时增生硬化更为明显，骨断端密度增高，可见一些硬化的新生骨，骨髓腔封闭。也可见到骨膜成骨反应。典型X线表现特征是骨感染所形成的死腔、死骨及增生、硬化均以骨折断端为中心，向两侧发展。因受外伤程度、范围不同可以有大块或小块死骨形成，骨端硬化后可形成假关节，大块死骨摘除后可造成骨缺损，外伤性化脓性骨髓炎的假关节及大块骨缺损的发生率远较血源性化脓性骨髓炎高得多。创伤发生后，骨折采用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生后，因骨折断端及内固定物浸泡在脓液之中，多发生松动，而失去固定作用。应该注意外伤性化脓性骨髓炎反应性新骨形成和骨折愈合时骨痂形成，在X线照片上表现是相似的，因此，新骨的形成并不是诊断外伤性化脓性骨髓炎的依据。在慢性外伤性化脓性骨髓炎病例中，远红外线热像仪检查可发现患者的高温图象。其他检查，如X线断层摄影、骨同位素闪烁照相、窦道造影检查等，对判断提供病灶的范围，与软组织的关系有一定价值。预防　　外伤后继发化脓性骨髓炎常和不正规的早期外科处理有直接关系，一项调查资料表明，在36名开放性骨折继发的慢性化脓性骨髓炎患者中，25人骨折的早期治疗是由缺乏本专业知识的外科医生进行的，其中大半甚至未经刷洗、清创这些基本的处理，就进行了创口缝合，或进行内固定手术。因此，充分的理由认为，如果伤后得到正确的治疗,起码有相当一部分患者可以免遭感染化脓性骨髓炎的痛苦。由此可见，创伤的早期处理是非常重要的，是预防继发化脓性骨髓炎的关键。外伤性化脓性骨髓炎的预防主要有两个方面。彻底清创　　开放性骨折的早期治疗，应在具有一定设备条件的医院，由具有一定专业能力的专科医生进行。　　1．清创前对损伤的判断进行清创手术手术之前必须认真检查患者全身及局部创伤程度，以决定在门诊或住院治疗；需要进行何种手术治疗；术前需要做哪些准备。如果断指再植应准备手术显微镜和显微外科器械；如需做内固定手术则应准备内固定器。让伤员做伤肢远端自主活动，如手指的伸屈活动，可判断肌腱有无断裂；检查伤口以远的皮肤感觉、运动，判断有无神经损伤；检查伤口，检查分为温度、色泽、动脉搏动，毛细血管充盈时间等，判断肢体血循环情况，幼儿血管损伤。根据病情做出治疗计划。上一页