第十五章 慢性非化脓性关节炎

第十五章慢性非化脓性关节炎

第一节类风湿性关节炎

本病是一常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，病因未明。本病侵犯多个关节，而常以手足小关节起病，多呈对称性。应强调指出病变并非局限于关节组织，其他系统的损害也较常见。中医学认为本病属痹症范畴。

一、病因病理

（一）体质虚弱体质虚弱，腠理空虚，易受风寒湿气侵袭而发病。

（二）劳累受邪辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿等均为致病因素。此外，空气和阳光不足、营养缺乏及拥挤噪杂的环境因素，都可诱发本病。

（三）邪郁发热素体阳盛，脏腑积热，或风寒湿邪浸淫关节，郁而发热，出现热痹的证候。

现代医学对类风湿关节炎的病因尚未完全阐明，一般为本病系多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病。可参考的致病因素有感染、过敏、内分泌失调、家族遗传、免疫反应等。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、受风、产后，精神创伤等常为本病的诱发因素。

目前为多数学者所接受并有一定实验根据的发病机理是：感染因子进入体内后，它们的一些成分（如低聚糖或糖肽碎片）被关节滑膜细胞摄取，组合到滑膜细胞合成的蛋白多糖中，形成具有抗原性的物质。机体对自身抗原产生抗体1gG（免疫球蛋白），形成抗原抗体复合物，同时还引起IgG结构的改变，从而形成新的显露的抗原簇引起另一抗体形成，即类风湿因子IgM（免疫球蛋白M）。它与改变了的IgG形成IgMIgG免疫复合物，此复合物激活补体系统，可吸引中性白细胞和单核细胞，这些细胞释出溶酶体的水解酶，参与引起滑膜细胞的坏死和关节软骨的破坏。由于滑膜组织内浆细胞不断产生类风湿因子，可使炎症病变反复发作，成为慢性炎症。

类风湿关节炎病理过程为疾病开始于致病抗原被T细胞所识别和T细胞激活，然后T细胞增殖和B细胞的活化和增殖，滑膜新生血管形成，细胞因子产生。炎症细胞向滑膜组织聚集，形成明显的滑膜炎症，细胞因子大量产生，放大炎症反应。滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并侵入软骨。软骨细胞被激活，血管翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶，破坏软骨。软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏。纤维组织修复与组织破坏过程同时进行。

类风湿关节炎主要侵犯关节滑膜，可以认为滑膜炎是原发病变，而滑液、软骨、软骨下骨质、关节囊、韧带和肌腱的病变是继发的，是类风湿肉芽由关节内向关节周围不断蔓延腐蚀的结果。重型病例，也常出现关节以外的病理改变，如血管炎、皮下结节、心脏、肺脏和眼部病变。

二、临床表现

类风湿关节炎分布于世界各地，女性患者较多，为男性患者的3倍。任何年龄均可发病，但更多见于30岁以后，绝经期为发病高峰。临床上还发现，未产妇发病率较高，妊娠有一定保护作用，但产后尤其是分娩后头3个月发病率增高。

本病好发于春季，隐渐发病占大多数，急性发病和中间型发病相对较少。发病时无热者多，低热者居中，高热者最少。初发关节以手部掌指和近侧指间关节以及膝关节最常见，其次为腕、肩、踝、趾关节等，颈椎及下倾关节较为少见。受累关节以腕、指、膝、趾关节最常见，其次为踝、肘、肩关节等，跟骨、颈椎及骶髂关节为最少见。每个病人受累关节数目少则1～2个关节，多者可高达30～40个关节。病程一般较漫长，以1～5年者最多，少数患者可成为终身疾患。

多数病人的症状很轻且长期保持稳定，少数病人的症状和体征却持续地或间歇地向严重方向发展，个别病人病情可迅速恶化。

常见的全身症状有发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、食欲减退、消瘦、贫血等。常见的局部症状为关节疼痛、肿胀、功能受限、晨僵和胶着。功能受限包括受累关节活动幅度减少和肢体工作能力降低。晨僵指病人早晨起床时手指僵硬，不能握拳，使劲甩手可缓解。胶着现象指病人取某一体位过久，要活动时比较困难，伴有疼痛不适。

在本病早期，体征可能阙如，在已确诊的病例中，受累关节常出现炎症的红、肿、热、痛。关节局部皮肤发红和局部温度升高，在位置比较表浅、局部软组织覆盖较少的中、小关节易于查出。关节轻度肿胀表示软组织虽比健侧稍肿，但还低于骨性隆起；中度肿胀时软组织与骨性隆起平齐；重度肿胀时软组织已高于骨性隆起。腱鞘或肌腱在早期受累出现手指弹拨现象，在滑动的腱条上常可触及结节样肿大处，并有局部压痛。晚期可因肌腱粘连、腱鞘狭窄或肌腱断裂而影响功能。受累关节附近的肌肉明显萎缩，肌力减退，局部皮肤也萎缩，变薄、发亮。局部淋巴结常轻度肿大、柔软、并有压痛。交感神经紊乱可出现手掌及足跖潮湿多汗、红斑现象等。病变累及手指及上、下肢关节，病人握力减弱，行走速度减慢。

（一）手指关节炎本病好发于掌指关节和近侧指间关节，远侧指间关节受累频度不足以上两关节的1／10。每个手指的受累频度，以中指的患病率最高，近侧指间关节的梭形肿大为本病的早期表现。关节破坏严重的晚期病人，在同一只手上，常存在着鹅颈、扣眼、尺偏、望远镜、Z字等各种畸形的不同排列组合。值得注意的是尽管存在这许多畸形，如无肌腱断裂，患手功能一般还比较好，病人一般能适应患手的情况，不一定采用复杂手术治疗。

（二）腕关节炎在本病最常见，常为双侧性。腕背肿胀是类风湿性关节炎最早体征之一，肿胀涉及手的伸肌腱鞘，尤其是尺侧腕伸肌和指总伸肌。屈肌腱受累以第3指屈肌腱最为常见。炎性肿胀或增殖肥厚的关节或腱鞘滑膜，可由第5指伸肌腱首先发生断裂，压迫通过腕管的正中神经造成腕管综合征。尺骨茎突处的“琴键征”，这一特征对于诊断本病十分有意义。晚期桡腕关节或发生强直，或见腕下垂畸形。

（三）肘关节炎比较常见，常为对称性，肘关节呈梭形肿大，疼痛多不明显。在鹰嘴突起部的皮下常可触到长圆形皮下结节，结节的大小常随关节炎的活跃程度而变化。破坏严重的肘关节，桡骨头可吸收消失，鹰嘴切迹则扩大，肱骨滑车也破坏消失，一般强直多在40～50半屈曲位。

（四）肩关节炎比较常见，也多为双侧性。老年患者可在早期可受累，主要表现为肩关节活动受限，侧卧时患肩疼痛，穿衣、吃饭和梳头感到困难。关节积液多者在关节的前方或后方可见软组织肿胀。类风湿性关节炎的活动期，肩关节囊的肌腱结构发生撕裂，可引起肱骨头半脱位，盂肱、肩锁及喙锁关节均可发生不同程度的炎症。

（五）髋关节炎比较少见，病变常为双侧性。腹股沟区疼痛，沿大腿内侧向膝部放射是最常见的症状。患者常伴起立和行走困难，患髋不能完全伸直，呈屈曲外旋位，晚期产生髋臼内陷等骨性病变。

（六）膝关节炎本病极为常见，其发病也最早，常为双侧性。青年女子如无外伤史而患一侧膝关节积液应考虑本病，如为双膝关节积液，本病的可能性很大。主要症状包括关节僵硬、疼痛，行走和从坐椅起立困难。关节肿胀较为明显，查体可发现“膨胀征”阳性。股四头肌可在膝关节病变数周后发生萎缩，而迅速影响伸膝功能。RA膝关节腔内积液，可使屈膝时腔内压力高达40kPa以上，在这种情况下，可形成掴窝囊肿。膝关节屈曲挛缩发生较早，最多者可超过90，膝关节屈曲挛缩必然导致髋关节屈曲挛缩。膝关节一侧的软骨面和软骨下骨质破坏较多时，患膝可发生膝内翻或膝外翻畸形。

（七）踝关节炎早期，踝关节肿胀、疼痛和功能受限。如距跟关节同时被累及，两踝下方出现肿胀，足内、外翻活动受限。晚期，踝关节软骨面萎缩、关节间隙狭窄，可发生纤维性或骨性强直。此外，增殖肥厚的滑膜组织压迫可造成跗管综合征。跟腱可发生类风湿结节或跟腱炎，甚至自发性撕裂。

（八）足关节炎在足部病变中，前足多见，后足较少见。在早期，滑膜炎多累及跖耻和．近侧趾间关节，随着病程的进展，足底部脱位的跖骨头处可形成胼胝，常发生拇外翻及爪形趾畸形。足后部的距舟关节和跖筋膜亦可发生炎症，表现为跟垫及足弓的疼痛。足部的韧带可由于增生性病变而松弛，使足逐渐旋前而形成扁平足弓、足跟外翻畸形。

（九）颈椎及其他中轴关节炎在本病患者的中轴骨中，颈椎常被累及，如发现胸椎、腰椎或骶椎的症状，通常提示合并有其他疾患。早期的颈椎滑膜或滑囊炎，只引起颈痛及颈椎活动受限。在重症病例，侵蚀性的滑膜炎可破坏齿状突、横韧带、枕骨髁、寰椎侧块、钩椎关节和关节突间关节，引起寰枢椎半脱位、齿状突向枕骨大孔半脱位和上部颈椎半脱位。这些半脱位，除引起颈部疼痛和姿式异常外，还可能引起延髓、颈髓和神经根的压迫症状，甚至四肢瘫痪。临床上寰杓关节表现为声音嘶哑、喉部有闷胀或异物感及局部疼痛，重者声带内收，产生吸气性喘鸣。

类风湿关节炎的关节外表现是本病全身表现的一部分，医生对此应有较全面的了解，才不致误诊。一般类风湿性关节炎的关节病变只能致残，罕有致命；但有关节外表现或有其他并发症，则有致命的可能。

三、实验室及其他检查

病人有轻度或中度贫血，活动期白细胞及血小板增多，血沉增快。α2球蛋白增加发生在本病的早期，白蛋白与球蛋白比例倒置出现在本病的晚期。免疫蛋白电泳显示IgM、IgG和IgA增加。类风湿因子阳性率80％，对于本病的诊断具有重要参考价值；诊断确定后，本因子滴度的高低有助于对病情和预后的判断。滑液的检验和分析，常可提供非常有价值的诊断信息。类风湿病人滑液混浊，呈黄或黄绿色。白细胞15000／mm3，中性多核为75％。炎症常使关节滑液的粘稠度降低，凝块形成不良，易碎裂，滑液中的葡萄糖及补体的含量均减少。X线检查可显示具有类风湿性关节炎特点的关节破坏和典型畸形，但在早期缺乏特异性的具有诊断价值的X线所见，因此必须综合临床及其他检查所见，做出可靠的诊断。根据X线片显示的关节破坏程度对本病所做的分期，可帮助临床选择治疗方法。X线片早期表现普遍性骨质疏松和软组织肿胀；中期除上述表现外，还有骨端边缘腐蚀，软骨下囊性改变和关节间隙狭窄；晚期除上述所见外，还有关节严重破坏，骨质吸收、脱位或畸形；末期关节已呈纤维性或骨性强直。随着影象学的发展，CT、MRI已用于患者的临床检查，显示常规X线片所不能显示的骨质侵蚀改变及关节积液等，较之更接近实际的病理改变。

四、诊断与鉴别诊断

类风湿性关节炎，主要累及滑膜组织。本病无独特的生化、免疫或组织学方面的异常供作确诊的依据，诊断主要是依靠其特征性的临床表现，结合实验室及其他检查，才能作出正确诊断。美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准，强调本病的慢性特征和炎性靶关节。通常临床表现必须至少持续6周，掌指关节、近侧指间关节，腕和跖趾关节发生晨僵和对称多发性炎症是本病典型症状。严重患者常出现类风湿结节，眼、肺、心、神经、血管等关节外病变的发生率也相当高。由于80％患者血清呈类风湿因子阳性，这项检验有助诊断。

本病常以多种形式出现，因而需要和他鉴别的疾病甚多，这就要求医生对现代风湿病学不断加深认识。

（一）强直性脊柱炎主要侵犯脊柱，周围关节也可受累。特点是：多为男性患者，发病年龄多在15～30岁；与遗传基因有关，HLAB：，90％～95％阳性；血清类风湿因子多为阴性，类风湿结节少见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，X线片呈竹节样变；手和足关节极少受累；四肢关节受累多为下肢关节，半数以上患者为非对称性；属良性自限性疾病，全身性强直者占极少数。

（二）痛风性关节炎患者多为男性，好发部位为第一跖趾关节或跗关节。发作时多呈急骤起病，疼痛剧烈不能触摸。反复急性发作，可同时有2个或2个以上关节发病。由于持续高尿酸血症，形成痛风结节，穿刺或活检可见到针状尿酸结晶。

（三）骨性关节炎为退行性变骨关节病，可起病于20～30岁，患病率随年龄增长而增加，在65岁以上的人几乎普遍存在。可侵犯四肢关节及脊柱，受累关节疼痛在劳累后加重。血沉正常，类风湿因子阴性。X线片可见到关节间隙狭窄，以骨质致密、增生为主，无侵蚀性病变。

（四）结核性关节炎发病率依次为脊柱、髋、足、膝及踝关节等，可有低热、盗汗和全身不适等结核病毒性症状。受累关节常为单数或少数，并无游走性。关节病灶常伴寒性脓肿及瘘管形成。

（一）辨证施治

1．行痹型肢体关节疼痛，游走不定，屈伸不便。可伴有恶风、发热等表证。舌苔薄白或薄白腻，脉浮。治宜祛风除湿，通络止痛。方选防风汤加减。

2．痛痹型肢体关节疼痛剧烈，遇寒更甚，疼痛不游走，痛处皮色不红，触之不热。苔薄白，脉弦紧。治宜散寒止痛，祛风活络。方选乌头汤、麻桂温经汤加减。

3．着痹型肢体关节疼痛重滞肿胀，疼痛固定，手足沉重，肌腹麻木。舌苔白腻，脉濡缓。治宜除湿消肿，祛风散寒。方选薏苡仁汤、川芎茯苓汤、除湿蠲痛汤加减。

4．热痹型肢体关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，疼痛可游走，涉及多个关节。或发热、口渴、烦躁等。舌苔黄燥，脉滑数。治宜清热通络，疏风胜湿。方选白虎汤加减。

5．痹型病程日久，关节疼痛但不剧烈，关节变形僵硬，屈伸不利，肌肉萎缩，严重者出现显著畸形。舌质淡苔白，脉细数弱。治宜补肾祛寒，通经活络。方选桂枝汤、真武汤、补肾祛寒治起汤加减。

天津医院骨科应用雷公藤酊剂治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎和儿童类风湿关节炎。从临床治疗结果来看，雷公藤既有速效的止痛作用，又可能有免疫抑制作用。疗效出现较快，疗效在80％～90％之间，不良反应较轻，且多属可逆，减量或停药后即自行消失。

祖国医学对痹证多主张采用综合治疗方法，如内外用药、理筋手法、针灸、导引等，再结合现代医学物理康复措施，使治疗效果得以不断提高。

（二）西医治疗

1．饮食有两大类食物可以影响类风湿性关节炎的临床症状：不饱和的长链脂肪酸（如鱼油、夜樱草油等）和某些微量元素（如硒）可使患者的症状缓解，但是并不能改变病程；一些谷类（小麦、燕麦、黑麦）、牛奶和奶制品、茶、咖啡、红色肉类、柑桔属的水果等，病人食后可能会产生不良的反应，以致症状加重。虽然如此，仍必须强调，至今尚无充分的证据说明饮食治疗能转变本病的病程，因而单独应用饮食治疗是不正确的，只能做为缓解病人症状的一种辅助措施。主要有两种方式，一为“补充治疗”，即进食；二为“取消治疗”，即禁食。对于“补充治疗”可能产生的毒副作用，以及经济问题，尚未充分研究。禁食则是最常采用的方法，但是病人又不能无限期禁食，因此这一方法的采用，一定要在医生的指导和监督下进行。总之，饮食治疗尚处于不成熟的阶段，需要进一步研究。

2．药物用于治疗本病的药物众多。按其药理作用划分为①非甾体消炎止痛药这类药物在临床上适用于70％的病人，常作为治疗本病的首选药物，又称为一线药物。②导致缓和的药物适用于25％的病人，供长期使用一线药物又不能控制病情发展的病人，称为二线药物。③免疫抑制药仅适用于5％的病人，一般在一、二线药物都不能控制病情发展的病人才考虑使用，称为三线药物。在使用上述药物时，医生应在详尽了解各类药物的药理、适应证、不良反应，用法和用量的前提下，方可指导患者用药。此外，激素类药物在消炎止痛作用迅速突出，但此类药物不能根治此病，也不能抑制病变的发展，停药后易产生“反跳现象”在长期大量服用后，不良反应比较多，而且停药困难。因而对这一类药物的适应证各家意见分岐，在选择使用时应为注意。

随着免疫学和分子生物学逐渐渗透到自身免疫的研究，试用生物制剂治疗成为当前热门课题。经胃肠道建立抗原诱导免疫耐受、抗细胞因子单克隆抗体、T淋巴细胞治疗、抗细胞粘附蛋白单克隆抗体、细胞因子、基因治疗，由于生物制剂具有选择性高和毒副作用较小的优点，预期将有较广阔的应用前景。然而，生物制剂治疗本病是近几年内才发展起来的，尚处于研究探索的阶段。

3．手术近年来，随着手术方法的改进和治疗效果的提高，用手术方法治疗类风湿性关节炎已为更多的医生和病人所采纳。一般来讲，对于早、中期的关节病变，应尽量采用中西药物和保守疗法，如确无效可以采用滑膜切除一类手术。对于晚、末期的关节病变，药物诸疗法已无能为力，可以选择手术矫正畸形、改进或重建关节功能。由于本病是一种全身性疾病，特别是长期卧床患者其全身和局部情况都比较虚弱，因此术前准备要周到充分。无论采用哪一种手术，都要求病人一般情况较好，无发热、贫血或心、肺、肝、肾功能障碍者。本病常累及多个关节，关节之间的功能障碍互为牵连，手术方案的设计要做到精心全面，以期通过一次手术尽量解决复杂的功能障碍。

（1）滑膜切除术适用于关节病变经1年以上药物治疗，滑膜肥厚造成关节肿胀持续不消，有持续疼痛及功能障碍，但病情相对稳定且尚在早期，受累关节比较局限者。

（2）关节清理术手术适应症和滑膜切除术有相同，但关节病变已进入中期者。

（3）关节松解术适用于关节中期病变已静止，受累关节有30以上无痛活动，关节畸形在30～50之间，主要是因为关节囊、肌肉、韧带挛缩所引起，并非因关节内粘连或骨性畸形引起。

（4）截骨术适用于成人受累关节呈骨性或纤维强直与畸形，影响其工作和生活，但其他邻近关节病变静止、功能较好者。

（5）关节融合术适用于关节病变已达晚期，关节破坏未强直，合并较重畸形、脱位或半脱位，活动范围<30，负重时疼痛不稳，有碍工作与生活，邻近关节功能尚好的较年轻者。

（6）关节成形术适用于关节病变基本静止，关节破坏严重、疼痛、不稳，功能障碍十分明显，但因受累关节数目较多，不适宜作关节融合术者；或受累关节数目虽然不多，病人坚决不愿做融合术，关节已呈骨性或纤维性强直，生活和工作十分不便，受累关节无严重畸形，但关节周围皮肤和肌肉力量较好者。

目前关节镜已在全国广泛应用。在骨科领域内“膝内紊乱症”包括半月板损伤、髌内侧滑膜皱襞综合征，和关节内各类滑膜病变等的诊断和鉴别诊断有时非常困难。关节镜的应用不仅大大提高了关节内外伤和疾病的诊断水平，还可在关节镜观视下手术。

类风湿滑膜类首先应用内科药物治疗，如果效果不佳，关节内仍肿胀、积液、疼痛并反复发作，且经过半年治疗无效者，为本手术的适应证。但也有少数病例经内科治疗根本无效，甚至症状、体征加重，虽病程不足半年，也可考虑采用本手术治疗。

总之，本病急性期需注意休息，缓解期应适当加强功能锻炼。本病预后大致为20％病例经过短期病变活动之后，不留任何后遗症而缓解；约25％病例病变缓解之后只留少许后遗症；约45％病例关节炎持续活动，最终发展为不同程度的关节畸形；不到10％的病例为重症。

第二节强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主、原因不明的全身性疾病。其特点为几乎全部骶髂关节受累，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。从强直性脊柱炎的主要特点来看，本病属于中医腰背痛、痹证、督脉病范畴。

一、病因病理

在病外因以感受寒湿或湿热病邪为主，或与外伤后瘀血内阻督脉有关。内因则与禀赋不足，尤其与肾气虚弱有关。凡与先天遗传有关的疾病，腰脊及其两旁、两胯部位的病症，均责之于肾。肾虚是腰痛或背脊痛发病的主要关键。寒邪易伤人阳气，伤于寒湿者，较易引起肾阳虚；热邪易灼伤阴液，伤于湿热者，较易引起肾阴虚。肝肾同源，肝藏血、主筋，关节僵硬，与肝血不足，筋脉失养亦有关。此外，久病多瘀，本病局部所表现的血瘀症候，如疼痛固定不移，疼痛较剧或刺痛等，往往亦较明显。

现代医学认为本病可能是一种由于基因因素和环境因素的综合作用所引起的疾病。其病因尚不清楚，遗传因素和生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。此外，外伤、甲状旁腺疾病、肺结核、铅中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化脓感染、内分泌代谢缺陷、过敏都被涉及到，但都缺乏令人信服的证据。

人体白细胞表面抗原之一B27与强直性脊柱炎的相关性早在1973年即被发现，此后国内外虽有许多假说提出，但此相关性的发生机理困扰医学界多年。国外专家发现，人群中HLAB27，的携带率为?0％左右，而强直性脊柱炎患者中90％以上的为B27，阳性。国内旅英学者最近发现，人体的生化代谢产物高半胱氨酸（HOM）能够修饰细胞表面的HLAB27分子。HOM很可能与B27分子重链中第67位未配对半胱氨酸生成二硫键，从而造成B27分子构象的改变。由于B27分子中第67位的半胱氨酸硫基较为活泼，与其他HLA分子相比，B27在体内被高半胱氨酸修饰的机率要高得多。

强直性脊柱炎早期的病理变化以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始，滑膜增殖肥厚，绒毛形成，浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎细胞多聚集在滑膜小血管周围呈巢状。其独特的组织病理改变在韧带和关节囊的附着部．由于炎症变化，在韧带、骨膜、骨小梁等处有肉芽组织增生，逐渐纤维化，并使关节和关节附近有显著的骨化倾向，最终发生关节的纤维性强直和骨性强直。椎骨的炎症变化同关节、椎骨的软骨终板和椎间盘边缘炎症，可引起局部骨化；椎间盘纤维环前外侧外层纤维形成韧带赘，可不断纵向延伸，最后可成为直接相邻两个椎体的骨桥结构；椎骨的骨质疏松、肌肉萎缩造成胸椎后凸畸形。作为一种全身性慢性炎症性疾病，本病除了累及脊柱、外周关节和肌腱、韧带附着点外，还可累及其他器官，如眼、心血管、肺、神经、肌肉、肾、前列腺。

二、临床表现

本病好发于16～30岁，而以16～25岁的发病率最高。男多于女，男女比例约为10；l。家族遗传以父、兄为最多。发病无明显诱因或以着凉者居多，其他按出现频度分别为受潮、劳累、外伤、受风、分娩和中毒性痢疾。发病时无热者最多，低热者居中，高热者少见。病期以10年以内者最多。初发关节以腰椎、骶髂和髋、膝关节最常见，先发于腕关节和手指小关节者最少。以骶髂关节、腰椎、胸椎和髋关节最常被累及，肩、膝、踝关节和颈椎次之，肘、腕、手指等关节最少。

本病以隐渐发病最多，早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等全身症状，有的症状可发生在外伤、劳累、休克和感染之后，值得注意。

（一）晨僵是强直性脊柱炎常见的早期症状，也是病情活动指标之一。病人早起觉得腰部僵硬，活动后可以缓解，热敷、热水浴也可使晨僵减轻。初起时症状为发作性，病情严重者可为持续全日。

（二）腰痛腰痛或不适是本病最常见症状，发生率90％左右。绝大多数病人，在早期就能查出腰椎生理前凸减少或消失平腰，以及腰椎活动受限，这是诊断本病的两个极为重要的体征，不可忽视。开始时病人常觉得疼痛部位在腰、臀，严重者常位于骶髂关节，有时可出现一侧或双侧坐骨神经痛。随着病变的进展，腰臀部疼痛和腰僵都变为持续性，严重时可使病人在睡眠中痛醒，甚至要下床活动后始能重新入睡，为病情活动的指标之一。

随着病情进展，腰痛和活动受限逐渐上升到胸椎，最后还可能上升到颈椎，称为上升性扩展，大多数病人的扩展方式属此。也有一小部分病人，其脊柱病变从胸椎开始，再由胸椎下行扩展到腰椎和骶髂关节，此称为下行性扩展，多见于女性病人。病变累及腰椎和胸椎之后，病人为了减轻疼痛，喜欢采取脊柱前屈的姿势，久而久之，整个脊柱就会形成一个向后凸出的弧形驼背畸形（图152）。这一畸形在早期尚属可逆性，如长期存在，则驼背畸形成为骨性和固定的。

临床测量脊柱活动度有指尖位置测定法、视诊估计法、棘突间距离测定法、柄耻间距测定法、剑耻间距测定法。在本病的晚期，脊柱作侧弯活动时可见弓弦征。检查骶髂关节可用骨盆分离法、骨盆挤压法、骶骨下压法或Gaenslen检查法。

（三）肌腱附着点病变肌腱、韧带骨附着点炎症，为强直性脊柱炎的特征性病理变化，也是本病的重要特征之一。由于胸肋关节、柄胸联合等部位的附着点炎症，病人可出现在胸痛、咳嗽或喷嚏时加重。吸气时胸廓扩展受限也为本病的另一常见特征，一般认为，相当第4肋间胸廓的周径扩张度少于3cm者，表示其扩张活动受限。肌腱附着点病变也可见于肋胸连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位。

（四）周围关节侵犯半数以上病例病程中出现周围关节症状，以外周关节受累为首发症状的发病率，一般认为20％左右。在四肢关节中，肩关节和髋关节位于肢体的根部，与躯干最近，被累及的机会也较多，尤以髋关节为最多，而且大多数为双侧性。膝关节受累机会也较为多见，晚期，髋关节和膝关节出现的屈曲挛缩互相影响，可出现髋膝综合征。外周关节受累较少表现为持续性和破坏性，为区别于类风湿性关节炎的特点之一。

作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱、韧带附着点外，本病还可累及其他器官，临床治疗应以整体观念一并考虑。

三、实验室及其他检查

强直性脊柱炎实验室检查指标不多，而且缺乏诊断意义，主要用于病情活动性判定和疗效估计。

贫血和白细胞增多不常见，偶见血浆。及丁球蛋白增多和白蛋白降低。类风湿因子多属阴性，阳性率者多见于合并周围关节病变的病例。在本病的早期和活动期，80％病例血沉增快，余者不增快，因此，不能以血沉不快而否定AS的诊断。在另一方面，如临床表现和X线片所见尚不足以诊断本病的时候，血沉增快可增加诊断的依据。病人90％HLAB27，阳性，此项检查对诊断有参考价值，但应注意阴性者也不能除外本病，由于正常人群中也有为数不多HLA-B27，阳性者，因此仅凭此不能诊断本病。

由于本病病因不明，且缺乏特异的实验室指标，故放射学检查为诊断的关键。虽然多部位累及，诊断主要依据骨盆正位相和脊柱正、侧位相。

骶髂关节炎是诊断本病的主要依据之一。在骶髂关节炎的早期X线片特点是关节边缘模糊并稍致密，关节间隙加宽。中期关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错，呈锯齿状；髂骨侧骨致密带增宽，最宽可达3em。晚期关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过关节已呈骨性强直。

脊柱的X线片改变在早期不如骶髂关节那么明显；但在中、晚期也具特征性，主要表现为椎体方形变、脊柱竹节状改变和脊柱后凸畸形。椎体方形变乃椎体前部上、下缘韧带附着处骨炎，增生的新骨造成椎体前缘的生理凹陷消失。竹节样变在于新生骨质在相邻椎体的两侧形成骨桥。脊柱后凸，正常的生理弯曲消失。正位X线片检查，3条骨化带分别是两侧骨化的关节突和中间的棘突，以及骨化的棘上、棘间韧带。

早期骶髂关节炎X线表现有时很难确定，CT检查有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，以及随访了解病情变化。

四、诊断与鉴别诊断

国内外很多学术团体和个人都在致力于设计科学而又合理的诊断标准。这些标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断方面的重要性，再加之实验室及X线检查综合考虑，典型强直性脊柱炎的诊断不难。

（一）类风湿关节炎强直性脊柱炎和类风湿性关节炎关系密切，曾一度被认为是一个疾病的不同类型，特别是合并周围关节侵犯时，二者易于混淆。

（二）骶髂关节结核病人常有结核接触或患病史，绝大多数的骶髂关节结核为单侧性，女病人较多。X线片表现关节的骨质破坏较多，严重者可发生半脱位，如果出现寒性脓肿或窦道，鉴别就更容易。

（三）致密性髂骨炎多见于青壮年女性，产后发病者更多，常为双侧性。本病为慢性，症状多比较轻微，血沉一般不快。X线片髂骨靠近骶髂关节处明显致密，致密区上宽下窄，略呈肾形，其凹面向关节，关节间隙尚好。

本病还须与脊柱的其他炎症、疾病，合并脊柱炎和骶髂关节炎的其他疾病相鉴别。强直性脊柱炎虽不少见，但毕竟只占慢性腰痛之少数，医生应密切结合患者年龄、性别、病史、症状、体征、实验室检查和X线检查结果综合考虑，以免误诊或漏诊。

（一）辨证施治

本病的辨证，大抵早期以实证寒湿或湿热为主，后期则以虚证肾阳虚或肾阴虚常见。但均可虚实相兼，并存在不同程度的血瘀证候。其治法，寒湿证为主者，治宜祛寒行湿、温经通络；湿热证为主者，治宜清热化湿；肾阴虚证为主者，治宜滋钋肾阴；肾阳虚证为主者，治宜温补肾阳，均需酌加活血化瘀药。单味雷公藤煎剂有一定疗效，针灸、理筋、局部外用药也可收到一定效果。

（二）西医治疗

同其他风湿病一样，本病的治疗主要以内科保守治疗为主，只有那些严重的屈曲畸形患者才可手术治疗。如营养、休息与工作、物理治疗、疗养、按摩、局部外固定等均与类风湿性关节炎有相同之处。治疗类风湿性关节炎的一线药物可用于本病治疗，有人认为阿司匹林适用于轻症病人，保太松对解除症状有疗效，如有胃刺激可选用肠溶保太松或羟基保太松，皮质类固醇和ACTH不应常规使用，对其他抗风湿药不能控制症状的重症病人有时有效，但要慎用。除此之外，为了预防脊柱和髋、膝发生畸形，应着重告诫病人经常注意保持生理姿式。有针对性的矫形体操也可列为预防和矫正脊柱畸形的主动措施。

目前对于脊柱后凸变形的非手术治疗主要是卧床、功能锻炼及支具。脊柱矫形器的目的在于使脊柱局部达到固定，减少活动，起到矫形治疗脊柱疾病的作用。天津医院骨科应用设计的新型脊柱矫形器在治疗强直性脊柱炎取得了较好的康复效果。全矫形器的效应，是依靠位于胸骨及耻骨联合处的压扳和背侧位于横突部位的压扳三点来获得的。矫形牵引力可通过螺旋杆来施加，矫形器通过联合作用，使等值而反向的矫形牵引力和推挤力同时作用于脊柱的前柱和后柱部位，又可避免损伤中柱。实践证明这种三点固定方式如果矫形力量足够，就能获得预期效果。脊柱矫形器的两侧板，施加压力于两侧肋骨，又通过肋横突关节和肋椎关节作用于椎体和横突，形成一肋骨护架，它增加了脊柱的刚度和稳定性，进一步增强三点挤压的力学效应。

强直性脊柱炎好侵犯脊柱、骶髂、髋、膝等关节，手术治疗四肢关节的适应证和操作方法，基本上都和治疗风湿性关节炎相同。脊柱截骨术适于强直性脊柱炎合并明显驼背畸形、胸腰椎各韧带及椎间关节已骨化、病情基本稳定者。两髋关节功能基本良好，或一侧髋关节虽轻度受累，但工作迫切需要直立时。脊柱截骨是一个难度比较大的手术，需认真求精。

强直性脊椎炎和风湿性关节炎同属痹症，预防原则基本相同。经过中西医结合疗法的治疗，强直性脊柱炎病变大多只限于部分脊柱，甚至限于骶髂关节。发生完全强直的病例属于少数，80％左右病人能胜任一般工作和生活自理。

第三节骨性关节炎

骨性关节炎是一种退行性疾病，其发病机制尚不清楚，一般认为是多种致病因素引起软骨破坏所致。中医学认为本病是痹证中的特殊证型。

一、病因病理

（一）气血虚怯素体气血不足，络脉空虚，风邪乘虚而入，滞留关节而发病。

（二）辛苦失度此疾多发四时阴雨之时，劳力之人，辛苦失度，触风冒雨及寐处浸湿。慢性劳损，复又感受外界湿浊邪气而致。

（三）肾阳不足痹因无精内虚，肾阳不足，感受外邪，不能祛散，搏于经脉，留于关节或内注筋骨所致。

现代医学认为骨性关节炎可由多种不同原因引起，最后发生共同的病理变化的一组疾病。按美国风湿病协会分类，本病有原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎为病因不明者，一般认为与增龄、外伤、内分泌、软骨代谢、免疫异常和遗传因素等多种危险因素有关。继发性骨性关节炎为继发于某种明确疾病，如创伤、感染、代谢病和内分泌病等。

骨性关节炎的发病由于机械力分布失衡或负荷过度引起软骨磨损，或者软骨细胞代谢异常，损伤的软骨细胞释放溶酶体酶和胶原蛋白酶等酶类，使胶原蛋白网络断裂，网络中的蛋白多糖降解，其物理、化学性质发生改变。本病早期修复十分活跃，新细胞增殖，脱氧核糖核酸合成增多，蛋白多糖、透明质酸酶和胶原蛋白合成加速，但由于合成的基质修复的质量较差，新合成的软膏很快降解破坏。后期侵蚀进展到骨髓，由纤维软骨和透明软骨混合的新软骨，缺乏正常软骨的生物学特点，因而实际上仍未修复。新旧软骨磨损产生的颗粒和降解释放的物质导致滑膜炎症和渗出，引起细胞吞噬反应。滑膜产生的炎性因子又加速了软骨的破坏。由于降解作用超过了细胞修复的能力，最后软骨耗损，骨质裸露，为本病的晚期。

骨性关节炎病变的关节囊增厚，和邻近的骨组织有粘连，滑膜组织炎性改变，有血管增生、出血和结节状增生。病变的另一特征是有骨关节为囊肿形成，囊的边缘硬化，与骨组织分界不清。囊腔内有蛋白性粘稠物、血性渗出和清亮或混浊的胶状物质。关节的表面骨组织剥脱，似象牙骨质，关节表面裸露，增生的纤维组织和纤维软骨相嵌在凹陷内，使表面致密增厚。关节透明软骨，有些区域较软，黄棕色，光滑发亮的正常区域表面呈天鹅绒般的稠状结构，而在不规则瘢痕部或溃疡软骨边缘部有鹅卵石样物质，表面可有溃疡、裂开或裂缝形成。由于关节软骨的脱落及关节软骨陷入囊肿内，关节软骨层变薄或消失，使软骨下骨暴露。

二、临床表现

本病一般见于中年以后，老年女性比男性多见。原发性的发病年龄多在50岁以上，受累关节常为多数，在脊柱多见于颈椎和腰椎，在下肢多见于膝、髋、踝和第一跖趾关节，在上肢常见于肘、远侧指间关节和第一腕掌关节。继发性发病年龄稍小，平均在40岁左右，除继发于多数关节畸形或炎症外，受累关节常为少数，以下肢各负重关节临床症状最明显。

最早的症状是关节疼痛，常以轻微扭伤、着凉或过劳为诱因，病人一般没有明显的全身症状。每次发作历时较短，在间歇期内一般没有明显症状；多次发作以后，症状可变为持续性。

早期关节疼痛为轻度至中度钝痛，病人常伴有腿软欲跌的感觉，步行活动特别是上、下楼梯时疼痛为本病的重要症状，休息常使症状得以缓解，受累关节常有“胶着现象”。病情严重时以至出现撕裂样或针刺样疼痛，休息也常得不到缓解，且常有夜间痛发生。由于病变部位有的病人疼痛可呈放射性。检查时，表浅关节可见骨性粗大，有明显的压痛，有时可触及质硬而不规则的骨赘。偶可触及滑膜肿胀，在滑膜丰富的关节尚可出现关节积液。关节功能常轻度或中度受限，但纤维性或骨性强直则极少发生。主动或被动活动受累关节时，常可听到或触到捻发样或碎裂样摩擦声感。本病的关节疼痛、肿胀和功能受限在早期都有发作性的特点，以后逐渐变为持续性的。常见部位的骨性关节炎介绍如下。

（一）膝关节原发性骨性关节炎在膝关节最常见。继发性的也不少见，可继发于膝内、外翻畸形、半月板破裂、侧副韧带损伤、髌骨软化症、剥脱性骨软骨炎、髌骨骨折、髌骨习惯性脱位、滑膜骨软骨瘤病等疾病之后。主要症状为疼痛，关节绞锁、胶着和运动受限。常可触到摩擦感，偶有关节积液。浮髌试验可阳性。

（二）髋关节继发者多见。常继发于髋臼发育不良、股骨头坏死、骨折脱位或炎症之后。主要症状为疼痛、跛行和功能限制，疼痛常放射到膝关节内侧。患髋常有轻度屈曲内收畸形。

（三）指间关节多为原发性，偶可因外伤引起。患者多为45岁以上女性，常有家族遗传史。在远侧指间关节背侧，Heberden结节可能是受性别影响的常染色体单基因遗传表现。急性发展的结节局部红肿、压痛，触之较软且有波动感。受累关节常有轻度屈曲畸形。

（四）肘关节继发者多见，常与慢性劳损和运动创伤有关。木工、体操运动员、杂技演员及关节内骨折患者发生率高。主要症状为疼痛和功能受限，常为双侧性。

（五）脊柱原发性或继发性均常见，常继发于脊柱先天畸形、侧弯、骨折和骨结核之后，好发于活动度较大、负重较多的下部颈、腰椎。颈椎、腰椎以至胸椎的骨性关节炎，可表现为椎间盘性以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。

后期病人常见关节畸形，如第一腕掌骨受累引起手方形样外观，膝关节可发生膝内翻和外翻，跖趾囊突出，跖关节外展，足趾锤状或上翘等。关节固定、挛缩、姿式异常和身长缩短，乃至废用性肌萎缩也可见到。关节功能紊乱呈渐进性加重，活动范围明显减小甚至固定于某一姿势。

三、实验室及其他检查

少数病人血沉可能升高。有针对性的血、尿检查对于继发性骨性关节炎有重要意义。受累关节滑膜液检查有鉴别诊断意义而不能用以诊断。滑膜液增多，偶见浑浊和血性渗出，粘度降低，白细胞、蛋白质、乳酸脱氢酸升高，新近发现胶原酶、前列腺素和白介素1等升高。

典型X线片表现关节间隙有不对称狭窄、关节面硬化和变形、边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体等。

各关节X线表现特点如：远侧指间关节有Heberden结节；髋臼上缘密度增大，有骨刺囊状空洞；膝关节内侧狭窄较重，胫骨常向外侧移位形成膝内翻；踝关节显示边缘骨刺及骨关节端密度加大；肩锁关节表现多见，而盂肱关节结节凹陷、硬化较多；肘关节尺骨鹰嘴、喙突及桡骨小头唇状增生；脊柱椎体之前、侧缘及后缘有增生，出现韧带钙化灶、Schmorl结节硬化缘；骶髂关节间隙消失。近年来影象新技术，如微焦摄影、CT、MRI和三维重建等，已成为诊断重要工具。

四、诊断与鉴别诊断

根据病人年龄、关节畸形、外伤和炎症病史以及典型的X线片所见和患者的症状与体征，本病不难诊断。五种常见关节炎的诊断要点见表155。

（一）创伤性关节炎其病理变化亦以关节退行性变为主，与骨性关节炎相似。但创伤性关节炎多有严重外伤与劳损史，患者多系活动力旺盛的青壮年，疼痛和关节功能障碍较为显著，活动后症状加剧。随着年龄的增长和慢性刺激因素的积累，创伤性关节炎可转为骨性关节炎。

（二）大骨节病为地方性疾病，发病于幼年，严重者病人身材矮小。关节病变以手指各关节和踝关节最明显，踝关节病变主要为距骨关节面凹凸不平和跟骨结节发育不良。

（一）辨证施治

1．血虚风入关节疼痛，活动不利，受累关节可由一、二个发展成三、五个。少气懒言，乏力，自汗，心悸，失眠。舌体淡嫩、苔白滑。脉浮缓。治宜补血益气，祛风通络。方选风伤丸或小续命汤加减。

2．劳损感邪关节疼痛不甚剧烈但持续发展，受累关节酸痛明显常与职业有关，或常发生于膝、踝等负重关节。见头晕乏力、自汗等气虚证候；或面黄、唇白、心悸，眼目昏花等血虚证候。舌淡，脉虚。治宜补血续损，祛风止痛。方选八珍汤加减。

3．阳虚血凝关节呈针刺、刀割样疼痛。痛处可有微肿，皮色较暗；或见形寒畏冷，腰膝酸软，行走时足软欲跌，舌体淡肿，可有瘀点，脉细弱带涩。治宜温经壮阳，活血通络。方选增生汤或乌头汤加减。

中医针灸、按摩、推拿等传统治疗可有一定效果。太极拳、气功等也可试行。

（二）西医治疗

骨性关节炎的理疗在治疗中占重要地位。本法在急性期应以止痛、消肿和改善功能为主，慢性期以增强局部血循环、改善关节功能为主。从事医疗体育可以保持或增加关节的活动范围，增强关节周围肌肉的力量和耐力，增加户外活动的能力，提高日常活动的功能。

在药物治疗方面，治疗类风湿性关节炎的一线药物都可选择服用。肾上腺皮质类固醇也可少量服用。本病的服药方法与类风湿性关节炎不同，只在关节炎症状发作时服用，症状缓缓后即应停止服用。药物治疗可用水杨酸制剂、炎痛喜康、布洛芬等。关节内注射醋酸氟美松、强地松龙等，适用于疼痛严重，且有关节内积液的病人，可每1～2周注射1次，一般以3～4次为限。关节内注射要特别注意无菌操作，防止感染。此类药物是治疗本病的快作用缓解症状药，主要是止痛和改善症状。还有二类慢作用缓解症状药，口服硫酸软骨素、关节内注射透明质酸盐、过氧化物歧化酶制剂。较为理想的软骨保护剂目前处于体外实验和动物模型的研究，尚未进入临床。

作者与天津大学有关学者，根据人体运动生物力学规律性共同研制出ZXX型助行带，为临床治疗增添了一项别开生面的康复措施。该项产品对于下肢骨性关节病等疾患引起的步态失常、行走困难，有矫正步态和助行的功效（图153）。

关节病变轻的，一般均不需要手术治疗。只有病变发展到相当严重的程度，各种非手术治疗方法无效，严重妨碍病人的生活和工作时，才可考虑手术治疗。但因病人多系高龄老人，常有潜在的心、肺、肝、肾功能不全，故手术必须慎重。对术中或术后可能出现的各种合并症必须做好充分准备，并采取适当预防措施。

1．关节清理术适用于关节内有游离体、边缘骨刺比较明显，但关节负重面比较完整者。

2．截骨术适用于具有明显的膝内、外翻畸形和髋屈曲内收畸形，但关节软骨面仍有一部分比较完整者。

3．关节切除术适用于关节破坏及增生均较严重，但患者不愿行融合术和人工关节置换术，或无条件做置换术者。