化脓性关节炎（suppurative arthritis）

　　化脓性关节炎（suppurativearthritis）是发生在关节内的感染。多见于儿童，常发生在髋关节和膝关节。血源性者在儿童发生较多，受累的多为单一的肢体大关节，如髋关节，膝关节及肘关节等。如为火器损伤，则根据受伤部位而定，一般膝，肘关节发生率较高。

　　病因和发病机制

　　化脓性关节炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、链球菌、淋病双球菌、肺炎双球菌、肠道杆菌等。细菌侵入关节的途径有：

　　1、血源性传播：身体其它部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。

　　2、邻近关节内的化脓性病早直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。

　　3、开放性关节损伤发生感染。

　　4、医源性：关节手术后感染或关节内注射皮质类固醇后发生感染。

　　病理改变

　　化脓性关节炎的病变发展过程分为以下三个阶段：

　　1、浆液性渗出期：

　　细菌进入关节腔内后，滑膜充血、水肿明显，周围有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含有多量白细胞。在这一期关节软骨没有破坏，如及时治疗，渗出物完全可以被吸收而没有遗留任何关节功能障碍。本期的病理改变是可逆的。

　　2、浆液纤维素性渗出期：

　　随着病情的继续发展，渗出物逐渐变混，数量增多，细胞增加。滑膜炎症因为滑夜中出现了酶类物质而加重。关节液中出现大量的纤维蛋白，沉积在关节软骨上影响骨的代谢，同时白细胞释放大量的溶酶体，可以协同对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。本期出现了不同程度的关节软骨破坏，部分病理已不可逆。

　　3、脓性渗出期：

　　炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围出现蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直，病变为不可逆，后遗有重度关节功能障碍。

　　临床表现

　　化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，体温高达39℃，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。

　　因关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。

　　实验室及其他检查

　　1、实验室检查周围血象中白细胞计数增高至10×109/L以上，大量中性多核白细胞。红细胞沉降率增快。关节穿刺关节液检查可见其外观为浆液性（清的）、纤维蛋白性（混的）或脓性（黄白色）。镜下见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。

　　2、X线检查早期可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松，接着因关节软骨破坏出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面粗糙，并有虫蚀状骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白。后期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。

　　诊断主要根据病史，临床症状及体征，在疑有血源性化脓性关节炎病人，应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。

　　鉴别诊断

　　1、类风湿性关节炎RA女性多见，起病缓慢，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高。血沉增快。X线检查早期无明显改变。晚期可出现特征性改变，示骨质疏松，关节面粗糙、软骨下囊性破坏，出现凿孔样缺损，关节间隙变窄、融合。关节穿刺液检查外观清，中等量白细胞。

　　2、关节结核起病缓慢，最常受累关节为膝关节和髋关节。急性炎症表现不明显，全身症状表现为低热、乏力、盗汗、食欲不振等结核表现。周围血象正常，血沉增快。X线检查早期无变化。关节液培养可找到结核杆菌。

　　3、创伤性关节炎一般有明显的外伤史，起病缓慢，无全身及急性炎症表现，体温正常。好发部位为膝、踝、髋关节。周围血象正常，血沉正常。X线表现为关节间隙窄，骨硬化。关节液检查外观清，少量白细胞。

　　4、痛风常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节；患者有发热，血白细胞增高，血沉增快，给予秋水仙碱治疗后，关节炎症可以迅速缓解，有特殊的治疗效果；关节液白细胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶。

　　5、急性风湿性关节炎病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：①青少年多见；②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史；③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性；④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现；⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO＞500U，抗链球菌激酶＞80U、抗透明质酸酶＞128U；⑥水杨酸制剂治疗有效；⑦血尿酸含量正常。

　　治疗原则是早期诊断，及时正确处理，以保全生命与肢体，尽量保持关节功能。

　　1、全身治疗与急性化脓性骨髓炎同，如为火器伤，应做好初期外科处理，预防关节感染。

　　2、关节腔内注射抗生素应尽量抽出关节液，如为渗出液或混浊液，即用温热盐水冲洗清亮后，再注入抗菌素，每日进行一次，如关节液逐渐变清，局部症状和体征缓解，说明治疗有效，继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如抽出液性质转为脓汁，说明治疗无效，应及早切开引流。

　　3、经关节镜灌洗在关节镜直视下反复冲洗关节腔，清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑，灌洗清楚后再关节腔内留置敏感抗生素，可望减轻症状。

　　4、关节腔持续灌洗适用于表浅的大关节，如膝部在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管，用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落，或在关节腔灌洗后在关节腔内置放两根管子。一根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌洗管滴入抗生素溶液2000-3000ml.引流液转清，经培养无细菌生长后可停止灌洗，但引流管仍继续吸引数天，如引流量逐渐减少至无引流液流出，而局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。