合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化手术治疗

【摘要】分析后路减压枕颈融合内固定术治疗合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化临床疗效。［方法］2005年12月至2007年6月间，对8例合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化患者在行颅骨牵引治疗一段时间（12~16d,平均135d）后采用枕骨大孔后缘扩大，寰椎后弓切除减压取自体髂骨枕颈融合Cervifix系统内固定术，手术后采用日本骨科学会（JOA）神经功能评分分析临床疗效。［结果］8例患者随访6个月~2年，平均为15个月。8例患者无一例出现术后并发症，术前寰齿前间隙（ADI）为5~9mm,经颅骨牵引后为5~7mm，寰枢关节脱位未能完全复位。手术前后JOA评分示神经症状均有不同程度恢复，影像学检查示枕颈区减压充分植骨区获得骨性融合，无一例出现内固定松动或断裂。［结论］合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化患者术前仔细评估影像学改变，采用颅骨牵引一段时间后行后路减压枕颈融合内固定术的治疗方案是合理可行的，且临床效果满意。

【关键词】寰椎枕骨化　畸形　寰枕关节　寰枢关节脱位　减压　脊椎融合术

Abstract:［Objective］Toanalyzetheoutcomeofinternalfixationforoccipitalizationwithatlantoaxialjointdislocationbyposteriordecompressionandoccipitocervicalfusion［Method］FromDecember2005toJune2007,8patientswithoccipitalizationandatlantoaxialjointdislocationreceivedremovaloftheposteriorarcusofatlasandtheenlargementoftheposterioredgeoftheforamenmagnumafterskulltractionperformingforanaverageof135daysAllpatientswereoperatedonbyposteriorcraniocervicalfusionusingcervifixinternalfixationsystemandautologousiliumgraftsTheclinicalefficacyafteroperationwasanalyzedbyJapaneseOrthopaedicAssociation（JOA）neuralfunctionscore［Result］Allthepatientswerefollowedupfrom6monthsto2years,averageof15monthsNocomplicationwasfoundAtlantodentalinterval（ADI）was5~9mmbeforeand4~6mmafterskulltractionAtlantoaxialjointdislocationdidn’tcompletelyreducedTheneurologicaldefectswereimprovedtosomeextentsaccordingtotheJOAscoreImageologyshowedallpatientshadfulldecompressionandbonyfusionThelooseningorbrokeninternalfixationwasnotfound［Conclusion］Posteriordecompressionandfusionisafeasiblemethodforthetreatmentofoccipitalizationwithatlantoaxialjointdislocation,andtheclinicaleffectissatisfactory

Keywords：occipitalizationoftheatlas;malformation;atlantooccipitaljointdislocaeion;atlantoaxialjoint;decompression;spinalfusion

寰椎枕骨化指寰椎前弓、后弓、侧块全部或部分与枕骨先天性融合所致的枕颈部畸形。寰枕关节的正常运动丧失，寰枢关节直接承受颅脑运动负荷，易导致寰枢关节退行性变加速，寰枢椎不稳，并致脑干、高位颈髓、脊神经根、后组脑神经等受压出现感觉运动功能障碍。尽管临床上寰椎枕骨化的发病率低，但若处理不及时，方法不得当，则其致残率和死亡率很高，且有关合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化手术治疗的文献报道极少，一直是临床上甚为棘手的问题。2005年12月~2007年6月间，作者对8例伴有寰枢关节脱位的寰椎枕骨化患者行颅骨牵引后采用枕骨大孔后缘扩大，寰椎后弓切除减压取自体髂骨枕颈融合Cervifix系统内固定术。术后所有病例随访，并采用JOA神经功能评分，临床疗效满意，报告如下。

1材料与方法

11一般资料（表1）

本组8例患者，男5例，女3例；年龄15~50岁，平均376岁。病程3~8个月，平均5个月。所有病例起病缓慢且无明显外伤及咽部感染史。临床表现短颈畸形，后发际线降低，颈部僵硬伴颈肩部疼痛，四肢无力，步态不稳，浅感觉减退，肌张力增高，霍夫曼征阳性。1例枕顶部枕大神经分布区疼痛伴颈部活动后耳鸣，1例间歇性双下肢抽搐。患者术前JOA评分为9~13分，平均116分。表18例患者的一般资料性别年龄（岁）术前JOA评分牵引前寰

　　12影像学资料

所有病例术前均行颈椎正侧位、屈伸动力位、张口位X线片及枕颈部CT、MRI检查。结果示：8例中5例为寰椎前脱位（图1），3例为寰枢关节旋转固定性脱位，寰齿前间隙（ADI）在5~9mm间。3例为寰椎前后弓均与枕骨融合，其中2例伴有颅底凹陷。5例为寰枕后弓与枕骨融合，融合病例中4例后弓有不同程度的内翻、内陷。枕颈区MRI示5例延脊髓受到枕骨大孔后缘或寰椎后弓的压迫，3例前后方均受压迫以背侧明显。1例合并Chiari畸形伴脊髓空洞。

13手术方法

131术前准备

入院后对所有患者行详细的神经系统体查，并行颅环弓颅骨持续牵引一段时间（12~16d,平均135d），牵引重量为3~5kg。颈后部垫软垫于颈椎中立位或后伸位牵引，若牵引中症状加重则减轻牵引重量直至停止牵引。牵引后4例神经症状缓解，3例症状无改变，1例加重。牵引后复查X线片，寰枢椎脱位中3例脱位有改善，但均未完全复位，5例无变化（具体ADI值见表1）。

132手术步骤

气管插管全麻后带颈托翻身，于俯卧位施术。术中持续颅环弓牵引维持颈椎于中立位，牵引重量为3~5kg。行枕颈后正中切口，分段显露枕骨鳞部、枢椎棘突、椎弓、寰椎后弓及枕骨大孔后缘。暴露清楚后，先行枕骨大孔后缘减压。用神经剥离子缓慢伸入枕骨大孔后缘少许分离硬膜囊，用最薄的冲击式咬骨钳咬除枕骨大孔后缘减压。若寰椎后弓与枕骨大孔后缘融合，硬膜囊受压明显已无间隙伸入剥离子，则用气钻先从枕骨鳞部打孔开窗，向枕骨大孔后缘咬除，同时将融合后弓一并切除。枕骨后缘咬除范围约25cm×25cm。寰椎后弓切除需小心，特别是伴有寰枢椎半脱位时，应先用手指触及后弓，估计寰椎后弓位置、深度及有无旋转。用尖刀片自寰椎后结节处切开，神经剥离子由后弓正中向两侧剥离显露各约15cm，不宜太靠外，避免损伤椎动脉。巾钳夹住后弓保持稳定，尖嘴咬骨钳于两侧咬断后弓并游离，并将增厚的寰枕筋膜一并切除，至此减压已完成。减压前半小时需静脉给予甲基强的松龙20mg/kg及奥美拉唑40mg。减压后行Cervifix内固定，采用Magerl法准备C2、3侧块螺钉钉道：进钉点位于侧块后壁中点内上方，方向为外倾30°平行上关节面钻孔，插入克氏针C型臂X线机下透视确定位置良好。拧入合适的颈椎侧块钉，通过固定卡将颈椎侧块螺钉与固定棒连接。将模棒紧贴枕颈部塑型，钛棒预弯弧度较模棒稍大，使枕骨与枕骨板之间有1cm左右距离，再分别打入两侧枕骨钉。这样使寰椎有向上向后的持续拉力，有利于减小齿状突突入枕骨大孔并对减少寰椎向前滑脱有益。拧好枕骨螺钉，拧紧固定卡螺钉。修整植骨床，用小骨刀将枕鳞打成骨瓣向下翻开，C2椎棘突基底部咬成豁口，并用峨眉锉把C2椎板的外层骨皮质打成粗糙面，保证上下植骨床都有足够大植骨面。取自体髂骨6cm×3cm骨块，去除一面皮质骨，下端咬一缺口，嵌于枕骨与C2棘突根部之间并用可吸收线固定植骨块，紧密缝合包括枕肌在内各层肌层组织,使植骨块固定牢靠。放置引流管后缝合切口。