关键词 寰枢椎侧向半脱位；诊断；手法；牵引；中医药疗法
临床上，我们将以眩晕，头痛或偏头痛以及耳鸣，视物不清，后枕疼痛等为主症和寰枢椎开口位X线平片显示有寰枢轴线分离、寰齿间距左右宽窄不等，而侧位X线片无寰枢椎异常的就诊患者，诊断为寰枢椎侧向半脱位。治疗上采取手法治疗与枕颌布带牵引固定相结合，往往可收到满意疗效。现将资料完整的45例分析报道如下。
1临床资料
1.1临床资料本组均为1997年8月～2000年5月间的住院病例，45例中男27例，女18例；年龄17～58岁，平均38岁；病程最长13个月，最短3天，平均2.5个月；病发前有头颈部外伤史者21例，
咽喉疼痛史12例，长时间低头工作史5例，不明诱因者7例。
1.2临床表现主要症状为颈位置性眩晕者25例（占55.6％），后枕痛或枕颞部疼痛者12例（占26.7％），眼胀、眼累或视物不清者6例（占13.3％），耳鸣、听力障碍者2例（占4.4％）。其中有32例伴有程度不同的咽部不适，
胸闷心悸及肩臂麻痛等症状。主要体征有颈活动受限，向受限方向活动时症状明显，局部触诊有寰椎横突或枢椎棘突不同程度的偏移，且寰枢椎旁有肌紧张或压痛，按压时出现枕顶或枕颞部牵扯样疼痛或有舒适感。此外，8例患者伴有颈神经根受激压的征象，全部病例均无脊髓受压征象，病理反射（－）。
1.3X线表现45例患者的寰枢椎开口位X线平片显示有寰枢轴线分离，其中最小0.7mm，最大2.2mm，平均1.6mm。寰齿间距左右宽窄不等，其中最小差别0.2mm，最大2.42mm，平均1.8mm。全部病例的侧位X线平片均无寰枢椎异常，但其中35例有颈椎生理弧度改变，26例有C3～6椎体前下角不同程度的唇样骨质增生，13例在C3～7中有双突征、双边征象，8例有项韧带钙化。全部病例均排除颈椎的骨折，肿瘤及炎症性疾患。
2治疗方法
2.1手法治疗先作颈肩部肌肉的分理揉按，然后分别采取旋转复位法[1]和侧旋提推法[1]整复有侧向移动的寰枢或枢椎和中下段中有错位的颈椎，然后在风池穴和枕下三角区行分理揉按。整复性手法视病情2～3天做1次，分理揉按手法可每日1次。
2.2枕颌布带牵引固定手法治疗后，患者仰卧于治疗床上，用枕颌布带取中立位持续牵引，牵引重量3～5kg。1周后去牵引并渐进性作颈项肌群的功能锻炼。
3疗效观察
3.1疗效标准（自拟）显效为出院时症状体征完全消除，复查X线片示寰枢轴线重合及寰齿间距两侧相等或较前改善60％以上，随访3个月无复发；有效为出院时症状消除，体征改善，复查X线片示寰枢轴线与寰齿间距较前改进40％以上，随访3个月中，因劳累偶有症状复发，但不影响工作和生活，再次治疗后缓解；无效为出院时症状体征和X线复查无改善，随访3个月中症状频发，时轻时重。
3.2治疗结果本组病例住院最长25天，最短5天，平均7.5天，其中显效28例，有效11例，无效6例，总有效率为86.7％。
4讨论与体会
4.1诊断问题寰枢椎脱位可分前后，旋转和侧方脱位3种类型，在诊断前后脱位方面已有统一认识[2]。文献[3，4]将寰枢椎开口位X线平片所显示寰枢轴线分离，齿状突向一侧偏移以及寰枢关节间隙不平行对称的X线征象者诊断为寰枢椎侧向半脱位。此观点至今仍为不少学者所采用，但也有学者通过调查发现，在正常人的寰枢椎开口位X线平片中，也存在着寰枢轴线分离，齿状突向一侧偏移以及寰枢关节间隙不平行对称的现象[2，5]。因此，如何将寰枢椎开口位X线平片所显示的“寰枢轴线分离，齿状突向一侧偏移以及寰枢关节间隙不平行对称”现象判断为正常或“病态”，是否要予以处理，便成为临床上常遇到的一个问题。我们认为，对寰枢椎侧向半脱位的判断，要结合临床分析，对符合以下条件者，应考虑为寰枢椎侧向半脱位，而且正处于“病态”之中，要给予治疗：①具有文献[3，4]有关寰枢椎侧向半脱位的X线征象；②触诊有寰椎横突或枢椎棘突偏移，寰枢椎旁有压痛或肌紧张；③有相应的临床症状。由于寰枢椎结构特殊，活动范围大，并且与颈脊髓、脊神经，交感神经、椎动脉等关系密切，在头颈遭受外伤或慢性劳损以及炎症波及时等情况下，寰枢椎可产生解剖位移，这种解剖位移若对其周围组织产生影响时，所引发的临床症状也是复杂多样的，除常见的眩晕、头痛、耳鸣、眼胀等症状外，其他如牙齿发热、长期
低热、流涎、口味异常、颞颌疼痛、下
腰痛等等，也都与寰枢椎的解剖位移有一定关系。因此，对“正常人”中也存在着“寰枢轴线分离，齿状突向一侧偏移以及寰枢关节间隙不平行对称”却没有相应的临床症状的现象，我们认为有3种可能：①是寰枢椎侧向半脱位的“病态”，但此“病态”所产生的某些特殊症状尚未被认识，没有将这种特殊症状与齿状突偏移、寰枢关节间隙不平行对称的X线征象相联系起来，被当作“正常人”纳入X线检查对象之中；②是寰枢椎侧向半脱位的“代偿状态”，尚没有引起相应的临床症状；③是寰枢椎存在着某些解剖结构的变异，如齿状突的偏心方向生长，枢椎上关节面两侧倾斜度不相同等。在本组病例中，经手法及牵引治疗后，86.7％的病例症状消除体征改善，复查X线示寰枢轴线分离、齿状突偏移等征象均得以恢复或不同程度改善，说明寰枢椎侧向移动与临床症状产生有关，手法纠正寰枢椎的解剖位移，可消除或减轻临床症状。对其中症状体征消除，但仍有寰枢轴线分离及寰齿间距左右宽窄不等者，可能是治疗后使寰枢椎恢复到一个相对稳定的代偿状态。
4.2鉴别诊断寰枢椎侧向半脱位可引起多种临床症状，有些症状与某些疾病尤其是椎动脉型颈椎病的症状酷似[6]，但椎动脉型颈椎病，多有颈椎退行性改变和钩突增生、变尖、变长等X线征象。对以眩晕、头痛、耳鸣、眼部不适等为主症的患者，要除外高血压及眼、耳和颅脑的疾患。此外，颈椎X线片多可除外颈椎的骨折、肿瘤及炎症等病变。4.3治疗中要注意的问题临床上引起眩晕、头痛、耳鸣等症的原因是多方面的，除与寰枢椎侧向半脱位致椎动脉、颈脊神经、交感神经受到激压之外，中下段颈椎的骨质增生和关节错位也可以使走行于横突孔的椎动脉受到刺激或挤压而出现上述症状。在本组病例中，除寰枢椎有程度不同的侧向移动外，中下段颈椎还有生理弧度改变，颈椎退变和椎骨旋转移位等X线表现，因此，在手法治疗上，要注重颈椎的整体调整，除整复有侧向移动的寰枢椎外，还要整复中下段颈椎中有移位的椎骨，并配合功能锻炼，调整颈段脊柱的受力曲线，维持颈脊柱的内外力平衡。通过对本组病例的治疗我们也发现：患者临床症状完全消除后，仍存在着寰枢轴线分离和齿状突向一侧偏移未完全纠正的现象，因而，我们赞同寰枢椎侧向半脱位的手法治疗不要追求X线片上解剖复位的观点[7]。此外，对症状易复发的患者，要考虑到合并有肩胛提肌损伤的可能，并应采取相应的治疗措施[8]，以解除患侧肩胛提肌对上颈椎的过度牵拉，减少寰枢椎的再度移位。
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