便血，腹泻、便血

北京协和医院消化内科吴晰刘晓红杨红

患者男性,73岁,因“腹泻8周,间断便血6周”于2005年11月入院。

患者2个月前出现腹泻,每天排泄稀便10余次,每次约100ml,伴下腹坠胀及排便不净感,口服左氧氟沙星后大便减至5~6次/天。6周前患者排便或排气时滴鲜血,不伴肛门疼痛。

查大便常规:红细胞满视野,白细胞数个。肛镜检查:内痔,未见活动性出血;结肠镜检所见（见图1a）,30~20cm乙状结肠黏膜肿胀,散在红斑（图1b）;距肛门30cm处见1个不规则溃疡,底覆白苔,周边黏膜肿胀、隆起,活检质软（图1c）。给予患者双歧杆菌三联活菌和柳氮磺胺吡啶栓治疗,仍有间断便后滴血。4天前患者排暗红色稀糊便,每天数十次,每次数毫升至50ml不等,不伴腹痛。1天前复查结肠镜（见图2a~c）,进镜达回肠末段15cm,回肠黏膜未见异常;盲袋内见巨大隆起,直径约3~4cm,表面覆污苔,活检钳触之软,盲肠黏膜及回盲瓣重度充血,水肿表面有糜烂;全结肠黏膜散在毛细血管扩张;25cm处见黏膜下红斑。病理为肠黏膜急慢性炎症。患者发病来体重下降5kg。

既往患者50年前患“肺结核”,行左肺部分切除术。3年前诊断“肺纤维化”。吸烟20年,已戒烟20年。

入院查体一般情况好。双肺吸气末可闻及爆裂音,双下肺为重。腹软,肝脾肋下未及,右下腹未触及包块,有压痛和反跳痛。肠鸣音亢进,可闻及气过水声。肛诊阴性。入院诊断:盲肠肿物,性质待定。

实验室检查血红蛋白（Hgb）113g/L（正常值110~150g/L）,白细胞和血小板正常。粪便常规+隐血（-）。癌胚抗原（CEA）正常。入院后10天行钡灌肠X线显示:盲肠肠壁不规则。小肠造影:盲肠管壁僵硬,边缘不规则,其内见偏心性不规则充盈缺损,黏膜中断。腹盆部CT:回盲部、直肠肠壁增厚。

入院3周后第三次复查肠镜（见图3a~b）:回盲部结构正常,回盲瓣呈唇形,阑尾开口结构正常,盲袋周围可见4~6个环行浅溃疡,最大0.5cm×1.0cm,表覆白苔,周边黏膜无隆起,轻度充血,未见隆起性病变。

胸部高分辨CT（HRCT）示:双肺间质病变,部分纤维化形成,左侧胸膜局限性增厚。正电子发射计算机断层扫描（PET）示,左下肺及左后下胸膜代谢略增高,双肺门及纵隔多个代谢增高淋巴结,符合慢性炎症性病变。出院诊断:肠套叠。

仔细分析病史,患者便血的性质有所不同:（1）病初便血为低位近肛门处病变,经肛镜及结肠镜检查可以除外痔疮出血,于直乙结肠交界处发现溃疡性病变,应为出血病灶。（2）入院前便血呈暗红色,出血部位较高,结合右下腹局限压痛及肠镜所见,为盲肠病变出血。

老年人无痛性便血,首先应考虑肠道肿瘤。患者入院前的肠镜表现很容易被误诊为盲肠肿瘤。但患者短期内前后3次肠镜呈现戏剧性的改变,可以除外肠道肿瘤。结合CT及造影检查,考虑为肠套叠。回顾患者第二次肠镜的特点,“肿物”巨大,与肠壁间以“粗蒂”连接,且周边肠壁黏膜亦有充血、覆白苔,与“肿物”表面表现类似,这与常见的肠道肿瘤镜下表现有所不同,应想到肠套叠的可能。

成人肠套叠较少见,占所有肠套叠病例5%。其主要临床症状为恶心、呕吐,及腹痛等肠梗阻表现,而便血或便潜血阳性者不足30%。多数合并肠道局部病变,如良、恶性肿瘤,亦有20%左右的患者没有找到原发病变,本例即属此类。

以腹泻和便暗红血就诊的老年患者,首先想到要排除肿瘤,肠镜是最好的检查方法。内镜下肠套叠易与肿瘤混淆,但前者充血水肿明显,黏膜质地柔软,钡灌肠和（或）CT对于肠套叠的诊断均会有帮助,但该患者这两项检查均没有肠套叠的特征性改变（遗憾的是未能保留患者的影像资料）,患者在短期内盲肠出现巨大肿物,随后又戏剧性消退,支持肠套叠的诊断。这份病例呈出的意义在于不要误诊为结肠癌而匆忙行手术治疗。另外,对于确诊的肠套叠要寻找病因。（刘晓红）

图1a回盲部未见异常

图1b乙状结肠黏膜散在红斑

图1c乙状结肠不规则浅溃疡,周边黏膜肿胀

图2a（回盲瓣）回盲瓣口略充血,结构大致正常;盲肠内见巨大隆起性病变