临床厌氧菌检验应与时俱进

临床厌氧菌检验应与时俱进首都医科大学附属北京友谊医院检验科许淑珍马纪平

　　厌氧菌具有感染的普遍性，使人体各个部位、器官、组织等感染，如新生儿吸入性肺炎、脑脓肿、肺脓肿、菌血症、鼻窦炎及腹膜炎等，因此，厌氧菌检验在细菌性感染中占有十分重要的地位。厌氧菌感染的特点多为内源性，牙周炎及牙根管炎厌氧菌感染率高达96。67%-100%；肛周、腥部和肺部厌氧菌感染率也比较高，厌氧菌和需氧菌混合性感染率达72%-91。7%；肺部感染和肺脓肿厌氧菌感染率为40。1%-84。2%；病原菌以革兰阴性厌氧杆菌居多，其中类杆菌属为优势菌；机体免疫功能低下时，如癌症、骨髓移植等患者容易引发菌血症；重症监护病房的患者因长期住院，容易发生医源性感染。抗生素相关性腹泻中难辨梭菌的感染通过接触方式传播，发生医院感染暴发流行，严重者导致死亡。临床感染的很多实例证明，广泛、深入开展厌氧菌检验极为必要。　　一些先进国家在厌氧菌研究中采用：（1）便利的隔氧标本运关、接种和培养装置或系统如Bactec9120、Bact/Alert自动化血液检测仪能快速检出血液中厌氧菌。（2）快速鉴定系统：微量生化系统API20A，Minitek适用于生长快的厌氧菌；自动化鉴定仪器，检测厌氧菌胞外酶的如ANICard,（VITEK氧氧菌鉴定专用卡生物梅里埃公司产品），MicroScan（德灵公司）和Crystal（BBL公司）；（3）气液相色谱仪（GLC）的应用；最新研制的毛细管柱气液相色谱仪（capillarycolumnGLC）用于分析厌氧菌全细胞脂肪酸（whole-cellfattyacids）鉴定厌氧菌；（4）在厌氧菌分类学方面：由于分子生物学技术的应用，一些细菌被重新归类于新的菌属并重新命名，如消化球菌属中仅有黑色消化球菌，其他归类于消化链球菌属；类杆菌属中的某些菌株分别归类于普雷沃菌属（Prevotella）或卟啉单胞菌属（Porphromonas）以及新发现的某些菌株。（5）应用分子生物学方法对菌株16SrRNA序列分析。用聚合酶链反应（PCR）和IMSPCR（immunomagneticseparation,IMS）检测产肠毒素脆弱类杆菌的特异基因片段，检测微小消化链球菌、快速检测粪便中梭菌毒素基因；应用重复PCR（re-PCR）和脉冲电泳（PFGE）分析医院感染厌氧菌株的同源性等。（6）厌氧菌耐药性研究，大部分实验室应用病症国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的琼脂稀释法，该方法实用性强，适用于大量菌株的研究；有的实验室使用浓度梯度（Etest）法，操作简便、快速，但价格昂贵。　　很多研究证明，厌氧菌对不同种类抗生素的耐药性有不同程度增加，出现了耐甲硝唑（灭滴灵）菌株，耐药率约为5%-10%左右，少数菌株sutterellaspp.耐药率更高；有报道脆弱类杆菌群对克林霉素的耐药率不断增加，1992年耐药率为14%。目前有许多菌株产生β内酰胺酶，有的作者用硝噻吩（nitrocefin）检测32株类杆菌，其中65%菌株产生β内酰胺酶，这些菌株对甲渴望唑和利福平95%敏感，对哌拉西林和头孢西丁90%敏感，对四环素和红霉素85%，对克林霉素和含克拉维酸的阿莫西要80%敏感，对替卡西林76%敏感，对亚胺培南和氯霉素均敏感。厌氧菌的耐药机理研究方面：细菌产生β内酰胺酶或青霉素蛋白结合位点（PBP）发生改变而对青霉素类抗生素耐药；对克林霉素耐药是核糖体的改变；对甲硝唑耐药是由于哨基还原酶活性降低和抗生素渗入量减少；对四环素耐药是药物泵出机制和核糖体受到保护；研究发现应用亚抑制浓度抗生素会导菌产生耐药；厌氧菌可以通过结合转移将耐药基因质粒转移给同种或不同种菌株等，另外还有其他的耐药机制和微孔蛋白通道发生改变及药物选择性压力筛选作用等。　　治疗选药原则：厌氧菌常与需氧菌混合感染，最好选择一种对厌氧菌的需氧菌均敏感的药物治疗；由于不同地区、不同医院用药的情况不同，厌氧菌的耐药谱也不相同，当经验用药时要根据本实验室、本地区近几年报告的药敏谱选药。为提高疗效，减少抗生素的毒副作用，最好根据联合药敏试验和杀菌曲线的结果选用具有协同作用或累加作用的两种药物联合治疗。Credito等用左氟沙星联合克林霉素或甲硝唑对12株厌氧菌测杀菌曲线，其中对7株菌有协同作用。近年来，临床医生已注意到在清创、引流等外科手术，结合应用抗生素针对厌氧菌感染进行治疗，效果明显。　　我国少部分实验室在厌氧菌检出、药物敏感性方面的研究取得一些进展，如替硝唑与甲硝唑抗菌活性的比较，证实替硝唑优于甲硝唑，又如对β内酰胺类抗生素抗厌氧菌活性的测定等，个别科研单位建立PCR法检测脆弱类杆菌。但是，我国厌氧菌检验在广度和深度上与先进国家相比，尚有很大差距，主要原因（1）仪器较昂贵，培养鉴定成本高，效益低。但我们认为利用低成本的材料和手段也能开展厌氧菌检验工作，可以从初级实验室做起。（2）具有某些条件，但工作开展得也不够理想的原因：第一，未将符合厌氧菌培养的标本及时送检，经验治疗固然重要，但厌氧菌培养更不容忽视，有位学者统计了57例有临床意义的厌氧菌菌血症患者，其中28例在药敏结果未报告之前给予适当的治疗，病死率为18%，18例最治疗无效者，再根据药敏结果改变治疗方案，病死率为17%，未根据药敏结果改变治疗方案的11例病死率为55%，说明根据药敏结果治疗比经验治疗效果好。第二，实验室对厌氧菌检验重视不够，未将临床脓性标本特别是深部脓标本直接染色镜检与需氧培养作对照，及时发现厌氧菌并主动向临床提供信息，建议做厌氧菌培养。应积极向临床医师宣传厌氧菌检验技术的进展和标本收集、运送到分离鉴定等各种简便方法，使他们易于接受。　　在厌氧菌药敏试验中，为保证质量应采用NCCLS推荐的稀释法或Etest法。为广泛深入地开展工作，建议：（1）制订条例，要求对怀疑细菌感染特别是深部感染必须做厌氧菌培养（2）规定不同级别的医院开展不同水平的厌氧菌检验，并作为技术水平的考核指标。（3）敦促国内外厂商将质量过关、价格合理、操作简便，能快速鉴定的产品投入市场。（4）建立参考实验室或者成立合作工作站，接收无条件开展厌氧菌培养的实验室送检标本。（5）应抓好继续教育工作。（6）有计划地开展厌氧菌室间质控工作。（7）深入开展厌氧菌的研究。我们相信临床厌氧菌的检验和研究工作经过努力在3-5年内其整体水平和深度，一定会有更大的提高。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自：《中华检验医学杂志》2002年5月第25卷第3期