颌骨造釉细胞瘤的浸润方式及其意义

　　颌骨造釉细胞瘤是口腔颌面部常见肿瘤之一，以病程长、局部浸润性生长，手术后常常复发、罕见转移为特点[1～2]，临床视为良性肿瘤，但浸润性生长的良性肿瘤不多见。造釉细胞瘤以什么样的方式浸润'复发与哪些因素有关'以及恶性造釉细胞瘤的诊断问题等，文献报告极少。本文通过对52例造釉细胞瘤的临床病理观察，对上述问题进行讨论。

　　1　材料与方法

　　52例造釉细胞瘤取自天津市肿瘤医院1955～1990年病理科手术切除标本，其中14例就诊时诊

　　断为复发性造釉细胞瘤。标本经10％福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色。全部材料按WHO（1992）[3]牙源性肿瘤组织学分型标准进行复习观察。

　　2　结果

　　见附表。52例造釉细胞瘤中，男29例，女23例；发病年龄16～57岁，平均39.5岁。上颌9例，下颌43例。临床表现为颌骨膨隆以至面部明显畸形，压之有乒乓球感。显微镜下见肿瘤由造釉细胞及星网状细胞构成。按其不同的排列方式分为8种类型，包括滤泡型11例，肿瘤细胞排列以滤泡为主；丛状型5例，瘤细胞排列以丛状结构为主；棘皮瘤型15例，呈滤泡或团块结构，团中央为多边形细胞，可伴有角化；基底细胞型8例，细胞密集成团或略呈树枝状排列，星网状分化不明显，周边细胞呈低柱状或立方状，似基底细胞；颗粒细胞型3例，细胞浆内有丰富的嗜伊红颗粒，排列成滤泡或团块结构；促结缔组织增生型3例，上皮细胞形成小的滤泡或条索，间质为明显增生的梭形细胞形成宽的纤维带并伴有胶原化；角化型3例，肿瘤上皮团中央大量角化物质积聚，周边为柱状或立方细胞；有骨形成型4例，肿瘤上皮细胞形成滤泡或团块，中央为星形细胞，偶见鳞化，间质内有新骨形成，见有骨陷窝及成骨细胞。52例造釉细胞瘤边界均较清楚，周围为纤维组织壁或骨壁。其中40例见到分化良好的肿瘤细胞形成的小滤泡或上皮细胞小岛，由肿瘤边缘侵入周围纤维壁内或侵出纤维壁达软组织、横纹肌或口腔粘膜下或在颌骨内延哈弗氏管蔓延，此种浸润方式与恶性肿瘤中见到的毁坏性或破坏性浸润截然不同，其周围组织不被摧毁，亦没有反应，状似肿瘤“生芽”、“生枝”或“生根”。本组20例有复发史的病例中全部见到“生芽”现象。有生芽样浸润的40例中20例有复发，占50％；未见生芽样浸润的12例无1例复发。当上皮细胞岛侵入紧贴肿瘤的纤维壁时称为附壁性浸润，21例附壁性浸润的肿瘤有5例复发，占23.8％；上皮细胞岛的浸润范围超过纤维壁达软组织或横纹肌或口腔粘膜下的有16例，12例有复发，占75％。上皮岛沿哈弗氏管浸润的3例，全部复发。本组还见细胞不典型的4例，其中3例细胞明显异型性：1例为基底细胞型造釉细胞瘤，2次手术后复发并侵入口底及颌面部皮下；1例为棘皮瘤型，镜下见侵犯神经，临床上出现咯血，可疑胸部转移；另1例为角化型，5次手术后复发，肿瘤组织大量坏死。此3例均行化疗，但治疗中失访。

　　3　讨论

　　3.1　造釉细胞瘤的浸润方式

　　造釉细胞瘤以局部浸润为特点[1'2]，但以什么样的方式浸润，文献中报告很少。本文观察了52例造釉细胞瘤，其中40例（77％）显微镜下见有浸润，浸润的特点是分化良好的造釉细胞形成滤泡或小岛，以“生芽”的方式向周围扩散或沿哈弗氏管蔓延，此种浸润方式与恶性肿瘤的破坏性浸润截然不同，其周围组织不被摧毁，亦没有反应。本组20例有复发史的病例全部见有生芽现象；有生芽性浸润的病例手术后复发率为50％（20/40）；未见浸润的12例中无1例复发；附壁性浸润的21例中5例有复发，占23.8％；侵至纤维壁以外达软组织、横纹肌或口腔粘膜下的16例中12例复发，占75％；“生芽”沿哈弗氏管蔓延的3例全部复发。提示造釉细胞瘤的生芽样浸润与肿瘤复发密切相关，复发率随浸润由近到远而升高。然而全组无1例证实有转移，且在浸润的40例中尚有20例不复发，包括其中4例浸润达纤维壁以外的软组织，因此造釉细胞瘤的生芽样浸润不代表恶性。

　　3.2　造釉细胞瘤的组织学类型与浸润及预后的关系

　　世界卫生组织WHO（1971）[4]在牙源性肿瘤的组织学分型中将其分为滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、基底细胞型、颗粒细胞型等5个类型，以后又有一些新类型报道。WHO（1992）[3]在修定的牙源性肿瘤组织学分型中增添了一些新类型，如结缔组织增生型（Desmoplasticameloblastoma）、角化型（Keratoameloblastoma）和有骨形成型（ameloblastomaaccopantedbyprominentboneformation）。本组包括以上8种类型，以棘皮瘤型及滤泡型多见，此2型共占50％（26/52）。关于不同组织类型肿瘤浸润及预后情况，文献报告较少。本组丛状型5例，其中2例有浸润，无1例复发；滤泡型11例，其中10例见浸润，5例有复发；棘皮瘤型15例，其中14例见浸润，7例有复发；基底细胞型8例，其中7例见浸润，5例有复发。提示丛状型浸润少，预后好，而滤泡型、棘皮瘤型、基底细胞型易浸润，易复发，这与国内任材年（1988）[5]报告的1组相符。本组病例数较少，有待进一步观察。

　　3.3　造釉细胞瘤手术与复发

　　Ueno（1989）[6]认为造釉细胞瘤原发灶保守手术治疗具有较高的复发率。陈国民（1996）[7]报告1组26例复发性造釉细胞瘤，发现原发灶刮治或摘除者20例，占76.9％。本组行原发瘤摘除的23例中13例有复发史，占56.5％；行颌骨部分截除者29例中7例有复发史，占24.1％，前者明显高于后者。Thompson（1993）[8]对复发性造釉细胞瘤进行回顾性研究，认为浸润性上皮小岛的出现影响手术方式的选择，上皮岛贴于或含于肿瘤周围的纤维壁之中，被视为姑息性切除就够了，侵出纤维壁时应考虑二次截除手术。还指出，对原发肿瘤要仔细检查，注意上皮浸润现象，并在病理报告中描述其位置。本组附壁性浸润的21例中5例复发，而上皮岛侵出纤维壁外的16例中12例复发，提示病理医生详细检查、详细描写的建议有待提倡。

　　3.4　关于恶性造釉细胞瘤，亦称原发性骨内癌