16例急性白血病患者血清叶酸浓度变化

　　16例均增加富含叶酸类食物摄入，同时长期口服叶酸片，10mg/次，3次/d。15例予vdcp或da方案全身化疗，化疗1个疗程后，6例骨髓完全缓解，2例骨髓部分缓解，6例无效，1例恶化。8例缓解患者予原方案巩固治疗2个疗程，其中1例复发后自动出院，7例骨髓完全缓解。7例无效及恶化患者换vdlp或aae方案化疗2个疗程后，其中1例骨髓完全缓解，1例骨髓部分缓解，4例无效，1例死亡。1例未行化疗。　　1.3治疗后辅助检查

　　第1个疗程化疗后放免法复查血清叶酸:骨髓缓解中的6例及未缓解中的1例均大于8.0nmol/l，骨髓缓解中的2例及未缓解中的7例均在4.1～6.7nmol/l。第3个疗程后放免法复查血清叶酸浓度:骨髓缓解中的7例及未缓解中的1例均大于8.0nmol/l，其中骨髓缓解中的5例大于45.0nmol/l，骨髓缓解中的2例及未缓解的5例均在4.4～7.3nmol/l。未化疗的1例，多次放免法测血清叶酸浓度在3.6～6.5nmol/l。

　　2讨论　　本组资料显示，所有患者初次血清叶酸浓度均减低，其变化似乎随病情变化而变化。急性白血病是造血干细胞疾病，表现为原始细胞分化停滞、成熟障碍、凋亡障碍，其病因与病毒、放射核素、化学因素（苯、烷化剂、氯霉素、保泰松等）、遗传、细胞遗传学因素可能关系密切，其发病机制与染色体、基因水平改变相关，一部分急性白血病类型已有相对固定的染色体、基因水平改变，还有部分尚未发现相应改变。大部分急性白血病患者无上述病因存在而发病，可能存在参与细胞内的甲基化反应和脱氧核糖核酸的从头合成。当叶酸缺乏时，同型半胱氨酸就不能接受5-甲基四氢叶酸的甲基团，不能合成甲硫氨酸，不能合成s-腺苷甲硫氨酸，同时影响mrna甲基化，从而影响基因组的稳定和调节基因的表达。dna合成过程中需要dtmp接受5，10-亚甲基四氢叶酸提供的甲基，从而合成dump，叶酸缺乏则影响该环节，导致dna合成及修复障碍。叶酸浓度降低明显时，细胞生长受抑制，细胞周期被阻逆于s、g2/m期，且不依赖于p53的表达，从而影响细胞的凋亡［2］。国内外已有流行病学、动物实验、人群干预实验等众多文献报道，叶酸缺乏与食管癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤密切相关［3］，发生的机制和叶酸的功能相关，摄入生理需要量或更多量叶酸可能减少恶性肿瘤的发病率，甚至可对某些不典型增生的疾病起逆转作用。既然叶酸缺乏可影响染色体、基因水平，那么，叶酸缺乏很可能与急性白血病的发病有相关性。　　有文献报道，甲基转移酶活性增高是急性白血病患者高发现象［4］，甲基转移酶活性增高是肿瘤发生的重要机制之一，也是肿瘤的重要生物学特征之一，故利用同位素3h标记微量分析测定甲基转移酶活性的方法，测定4种白血病细胞系（hl-60细胞、k562细胞、cem细胞、kgi细胞）、急性白血病骨髓单个核细胞和6种实体瘤细胞系的甲基转移酶活性，结果上述4种白血病细胞系甲基转移酶活性较正常对照组增高23，14，30，48倍。25名急性白血病骨髓单个核细胞甲基转移酶活性较正常对照组显著增高，而完全缓解期则无显著性差异。也有文献报道，急性白血病发病是多基因改变、多因素作用的结果［5］，突变型p53蛋白在急性白血病中的阳性率显著高于对照组，认为p53有致白血病作用，表明尚有其他癌基因激活和抑制癌基因失活参与急性白血病的发病。kim等［6］报道，叶酸对鼠基因组和p53蛋白表达百分比增高可能参与了急性白血病的发病过程。skibola等［7］在对白血病的研究中发现，677tt基因型患者急性淋巴细胞白血病的风险为677cc基因型的18.9%，1298ac和1298cc基因型分别为1298aa基因型的25.0%和6.7%。用无叶酸培养基培养的骨髓细胞（hl-60）dna中dutp含量高于叶酸培养基的细胞，而dttp含量相反［8］。给叶酸缺乏人群补充叶酸，可逆转dna中脲嘧啶含量过高和染色体断裂增多现象［9］，叶酸缺乏导致dna损伤修复障碍可能与核苷酸库改变有关，还可能与p53（野生型）功能障碍有关［10］。本研究结果也显示叶酸与急性白血病有明显相关性，而且血清叶酸浓度在一定程度上随疾病的变化而变化，这对急性白血病患者的病因诊断、治疗和病情观察都有很大意义。虽然血清叶酸浓度并不能完全代表体内叶酸水平，但目前细胞内叶酸检测开展不多，人们还是把血清叶酸浓度作为体内叶酸含量是否足够的参考指标，同时要求尽可能去除影响检测结果的因素，如检测前严格控制富含叶酸类食物的摄入、血清标本应及时送检、避免标本反复冻溶等。一旦发现叶酸缺乏，尽可能寻找原因、去除病因、积极补充叶酸，常见的引起叶酸减少的因素有:偏食或烹饪不当引起摄入减少，胃肠疾病或老年人胃肠功能减退致使吸收障碍，妊娠或哺乳期妇女及儿童需要量增加引起的相对不足。

由于本组观察的病例数量很少，也未能严密动态监测血清叶酸浓度变化，不能从统计学上得出有力的结论，希望广大的医务工作者多加观察，从大量临床病例中总结出两者相关程度及理想的治疗急性白血病的血清叶酸浓度范围，有可能会对急性白血病的预防和治疗提供新的途径。