小儿急性白血病

急性白血病Acuteleukemia陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》急性白血病是造血系统恶性增生性疾病，其特点为造血组织中某一血细胞系统过程增生，进入血流并浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床症状与体征，如发热、贫血、出血、器官与组织浸润征象如肝、脾、淋巴结肿大、骨与关节疼痛以及中枢神经系统与睾丸浸润征象。本病在我国小儿恶性肿瘤疾病中居首位。据调查，我国10岁小儿白血病发病率3～4/10万，男性发病高于女性，任何年龄均可发病，新生儿也不例外，但以学龄前期与学龄期为多见，小儿急性白血病可分急性淋巴细胞性白血病（acutelymphocyticleukemia，ALL，简称急淋）与急性非淋巴细胞性白血病（acutenon-lymphocyticleukemia，ANLL，简称急非淋），本病病因与发病机制尚未明了，可能与病毒、电离辐射、某些化学物质，如苯及其衍生物，以及一些先天性遗传性疾病，如21-三体综合征、Fanconi贫血、Bloom综合征、严重联合免疫缺陷病有关。杨锡强：《儿科学・第六版》白血病（leukemia）是造血系统的恶性增生性疾病。其特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血流并浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现。在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高。据调查，我国10岁小儿的白血病发生率为3/10万～4/10万，男性发病率高于女性。任何年龄均可发病，新生儿亦不例外，但以学龄前期和学龄期小儿多见。小儿白血病中90%以上为急性白血病，慢性白血病仅占3%～5%。杨锡强：《儿科学・第六版》尚未完全明了，可能与下列因素有关。（一）病毒感染：多年研究已证明属于RNA病毒的逆转录病毒（retrovirus，又称人类T细胞白血病病毒，HTLV）可引起人类T淋巴细胞白血病。（二）物理和化学因素：电离辐射能引起白血病。小儿对电离辐射较为敏感，在曾经放射治疗胸腺肥大的小儿中，白血病发生率较正常小儿高10倍；妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17.4倍。苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病。（三）遗传素质：白血病不属遗传性疾病，但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况；少数患儿可能患有其他遗传性疾病，如21-三体综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形（Fanconi贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症（Bloom综合征）以及严重联合免疫缺陷病等，这些疾病患儿的白血病发病率比一般小儿明显增高。此外，同卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的几率为20%，比双卵孪生儿的发病率高12倍。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。杨锡强：《儿科学・第六版》尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。（一）原癌基因的转化：人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因），在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增殖，分化和衰老死亡。当机体受到致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。（二）抑癌基因畸变：近年研究发现正常人体内存在着抑癌基因，如RB、P53、P16、WT1等，当这些抑癌基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。（三）细胞凋亡受抑：细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动性自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞凋亡通路受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖导致恶变。研究发现，急性白血病时抑制凋亡的基因（如Bcl-2、Bcl-XL等）常高表达，而促进凋亡的基因（如P53、Fas、Bax等）表达降低或出现突变；此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡（如M3中的PML/RARα融合基因）。由此可见，细胞凋亡受抑在白血病发病中起重要作用。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）贫血：常为早期症状，呈进行性加重。（二）出血：以鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜最常见。急性早幼粒细胞性白血病有严重的出血倾向。（三）发热：反复不规则发热是白血病常见症状，其原因有两个，一是白血病性发热（肿瘤热），二是感染，以后者为多见。（四）组织器官浸润表现：骨痛、关节痛，肝、脾、淋巴结肿大，腮腺、皮肤粘膜浸润，神经系统浸润、睾丸浸润等。杨锡强：《儿科学・第六版》（一）各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下：1．起病：大多较急，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。2．发热：多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。3．贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。4．出血：以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：（1）骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足；（2）白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和第Ⅴ因子等生成不足；（3）感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损，血管通透性增加；（4）并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。5．白血病细胞浸润引起的症状和体征：（1）肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润而发生肝、脾大，急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝、脾质软，表面光滑，可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。（2）骨和关节浸润：小儿骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25%患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。（3）中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病（centralnervoussystemleukemia，CNSL）。由于近年联合化疗的进展，使患儿的寿命得以延长，但因多数化疗药物不能透过血脑屏障，故中枢神经系统便成为白血病细胞的"庇护所"，造成CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生于病程中任何时候，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。常见症状为：颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视乳头水肿等；浸润脑膜时，可出现脑膜刺激征；浸润脑神经核或神经根时，可引起脑神经麻痹；脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外，也可有惊厥，昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数>10×106/L，蛋白>0.45g/L；将脑脊液离心沉淀作涂片检查可发现白血病细胞。（4）睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病（testicleukemia，TL），表现为局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。（5）绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。绿色瘤偶由急性单核细胞白血病局部浸润形成。（6）其他器官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块；心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等；消化系统浸润可引起食欲不振、腹痛、腹泻、出血等；肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等；齿龈和口腔粘膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病较为常见。（二）分类和分型：急性白血病的分类或分型对于诊断、治疗和提示预后都有一定意义。根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）两大类，前者在小儿中的发病率较高。目前，常采用形态学（M）、免疫学（I），细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型，更有利于指导治疗和提示预后。1．急性淋巴细胞白血病：（1）形态学分型（FAB分型）：根据原淋巴细胞形态学的不同，分为3种类型：①L1型：以小细胞为主，其平均直径为6.6μm，核染色质均匀，核形规则；核仁很小，一个或无；胞浆少，胞浆空泡不明显。②L2型：以大细胞为主，大小不一，其平均直径为8.7μm，核染色质不均匀，核形不规则；核仁一个或数个，较大；胞浆量中等，胞浆空泡不定。③L3型：以大细胞为主，细胞大小一致，核染色质细点状，均匀；核形规则，核仁一个或多个；胞浆量中等，胞浆空泡明显。上述3型中以L1型多见，占80%以上；L3型最少，占4%以下。（2）免疫学分型：应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将急性淋巴细胞白血病分为T、B淋巴细胞二大系列。①T系急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD3、CD5、CD7、CD8、和TdT（末端脱氧核糖核酸转换酶）阳性。②B系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）：此型又分为4种亚型：A.早期前B细胞型（earlyPreB-ALL）：HLA-DR及CD19和（或）CyCD22（胞浆CD22）阳性；其他B系标志阴性。B.普通B细胞型（C-ALL）：CD10、CD19、CyCD22及HLA-DR阳性；CyIg（胞浆免疫球蛋白）和SmIg（细胞膜表面免疫球蛋白）阴性。C.前B细胞型（PreB-ALL）：CyIg阳性；SmIg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。D.成熟B细胞型（B-ALL）：SmIg阳性；CyIg阴性；其他B系标记及HLA-DR阳性。③伴有髓系标志的ALL（My+-ALL）：本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD13、CD33、CD14等阳性。（3）细胞遗传学改变：急性淋巴细胞白血病的染色体畸变种类繁多，主要有：①染色体数目异常，如≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体；②染色体核型异常，如12号和21号染色体易位，即t（12；21）；t（9；22）及t（4；11）等。（4）分子生物学分型：ALL发生及演化中的特异基因主要有：①免疫球蛋白重链（IgH）基因重排；②T淋巴细胞受体（TCR）基因片段重排，尤以γ、δ基因重排特异性高；③融合基因，如EFV6-CBFA2、BCR-ABL、MLL-AF4、TEL-AML、E2A-PBXI等。（5）临床分型：分型标准尚无统一意见，根据全国小儿血液病学组（1998）提出的标准可分为2型。①高危型急性淋巴细胞白血病（HR-ALL）：凡具备下述1项或多项与小儿急淋预后密切相关的危险因素者为HR-ALL：A.12个月的婴儿白血病；B.诊断时已发生中枢神经系统白血病和（或）睾丸白血病者；C.染色体核型为t（4；11）或t（9；22）异常者；D.少于45条染色体的低二倍体者；E.诊断时外周血白细胞计数>50×109/L者；F.泼尼松试验不良效应者（泼尼松每日60mg/m2诱导7天，第8天外周血白血病细胞>1×109/L）；G.标危型急淋经诱导化疗6周不能获完全缓解者。H.标危型急性淋巴细胞白血病（SR-ALL）：不具备上述任何一项危险因素，或B系ALL有t（12；21）染色体核型者。也有将急淋分为标危型、中危型和高危型3型者。（二）急性非淋巴细胞白血病：1．FAB分型：（1）原粒细胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原粒细胞≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒以下各阶段细胞极少见，可见Auer小体。（2）原粒细胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原粒和早幼粒细胞共占50%以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见Auer小体；M2b型即以往命名的亚急性粒细胞白血病，骨髓中有较多的核、浆发育不平衡的中幼粒细胞。（3）颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30%以上，胞浆多少不一，胞浆中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）。（4）粒-单核细胞白血病（M4）：骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞>20%；原始、幼稚单核和单核细胞≥20%；或原始、幼稚和成熟单核细胞>30%，原粒和早幼粒细胞>10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多。（5）单核细胞白血病（M5）：骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型：①未分化型，原始单核细胞为主，>80%；②部分分化型，骨髓中原始及幼稚单核细胞>30%，原始单核细胞80%。（6）红白血病（M6）：骨髓中有核红细胞>50%，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞>30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见Auer小体。（7）急性巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞>30%；外周血有原始巨核细胞。2．免疫学分型：急性非淋巴细胞M1～M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO（抗髓过氧化物酶）等髓系标志中的1项或多项阳性，也可有CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系，M6可见血型糖蛋白A阳性，M7可见血小板膜抗原Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）阳性、（或）CD41、CD68阳性。3．细胞遗传学改变：染色体数目异常以亚二倍体为主，超二倍体较少；常见的核型改变有t（9；22）、t（8；21）、t（15；17）、t（11q）、t（11；19）和16号染色体倒位等。4．分子生物学分型：常见融合基因如BCR-ABL（M1）、ANLLl-ETO（M1、M2）、PML-RARa（M3）、PLZF-RARa（M3）、CBFβ-MYH11（M4）、HRX（MLL，ALL-1）（M4、M5）等。（三）特殊类型白血病：如多毛细胞白血病、浆细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病等，在儿科均罕见。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）血常规：贫血一般为正细胞正色素性，白细胞总数高低不一，分类可见数量不等的原始或幼稚细胞。血小板常减少。（二）骨髓象：骨髓检查是确立诊断和评价疗效的重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类示某系细胞原始及早幼阶段过度增生，占白细胞系30%以上，可见白细胞"裂孔"现象，恶性增殖的白细胞系可有质的改变，表现为核浆发育不平衡、退行性变、核畸形等，粒细胞白血病可见Auer小体。红细胞系及巨核细胞系明显减少（红白血病及巨核细胞白血病例外）。（三）组织化学染色：主要用研究骨髓细胞的生物化学性质，有助于鉴别不同类型的白血病。（四）免疫学检查：应用多种单克隆抗体检测白血病细胞分化抗原。目前主要应用于急性淋巴细胞性白血病的分型，应用于急性非淋巴细胞性白血病分型的单抗种类尚少。（五）细胞遗传学检查：染色体核型及分带技术亦有助于判断预后、指导治疗。（六）其他检查：可有转氨酶升高，侵犯骨质时可见骨质疏松或病理性骨折，胸片有时可见纵隔增宽等征象。做脑脊液常规、生化和沉淀涂片细胞形态学检查。若离心标本中白细胞数超过0.01×109/L，涂片见到白血病细胞，蛋白超过0.45g/L，对中枢神经系统白血病（CNSL）有诊断意义。杨锡强：《儿科学・第六版》（一）外周血象：红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。（二）骨髓象：骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下。（三）组织化学染色：常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型。1．过氧化酶：在早幼阶段以后的粒细胞为阳性；幼稚及成熟单核细胞为弱阳性；淋巴细胞和浆细胞均为阴性。各类型分化较低的原始细胞均为阴性。2．酸性磷酸酶：原始粒细胞大多为阴性，早幼粒以后各阶段粒细胞为阳性；原始淋巴细胞弱阳性，T细胞强阳性，B细胞阴性；原始和幼稚单核细胞强阳性。3．碱性磷酸酶：此酶的活性在急性粒细胞白血病时积分极低或为0，在急性淋巴细胞白血病时积分增加，在急性单核细胞白血病时积分大多正常。4．苏丹黑：此染色结果与过氧化物酶染色的结果相似：原始及早幼粒细胞阳性；原淋巴细胞阴性；原单核细胞弱阳性。5．糖原：原始粒细胞为阴性，早幼粒细胞以后各阶段粒细胞为阳性；原始及幼稚淋巴细胞约半数为强阳性，余为阳性；原始及幼稚单核细胞多为阳性。6．非特异性酯酶（萘酚酯NASDA）：这是单核细胞的标记酶，幼稚单核细胞强阳性，原始粒细胞和早幼粒细胞以下各阶段细胞为阳性或弱阳性，原始淋巴细胞阴性或弱阳性。（四）溶菌酶检查：血清中的溶菌酶主要来源于破碎的单核细胞和中性粒细胞，测定血清与尿液中溶菌酶的含量可以协助鉴别白血病细胞类型。正常人血清含量为4～20mg/L；尿液中不含此酶。在急性单核细胞白血病时，其血清及尿液的溶菌酶浓度明显增高；急性粒细胞白血病时中度增高；急性淋巴细胞白血病时则减少或正常。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》（一）诊断依据：1．临床表现：发热、贫血、出血、器官与组织浸润征象，如淋巴结、肝脾肿大，骨与关节疼痛等。2．血象：大多数病人有不同程度红细胞和血小板减少，白细胞计数大多数增多，甚至超过100×109/L（高白细胞性白血病），但也可正常，甚至低于1×109/L（低增生性白血病）。血片分类可见到原始细胞与幼稚细胞。3．骨髓象：典型的骨髓象为该类型白血病原始细胞与幼稚细胞极度增生（可达到30%以上），幼红细胞和巨核细胞减少。少数患儿为增生低下。具有上述第1～3项者，排除类白血病反应及类似的某些疾病，可诊断为急性白血病。（二）急性淋巴细胞性白血病（ALL）分型诊断：1．形态学分型：根据骨髓象改变，ALL又分三亚型即L1、L2、L3型。2．免疫学分型（1999年中华儿科学会血液学组制订）：（1）T细胞型急性淋巴细胞性白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。（2）B细胞型急性淋巴细胞性白血病（B-ALL）：又分为以下4种亚型。①早期前B细胞型急性淋巴细胞性白血病：又称早期前BⅠ型淋巴细胞性白血病，其表现为HLA-DR及CD19和（或）CyCD22阳性，其他B系标志阴性。②普通型急性淋巴细胞性白血病（C-ALL）：又称早期前BⅡ型淋巴细胞性白血病，其表现为CD10、CD19、CyCD22、HLA-DR阳性，CyIg、Smlg阴性。③前B细胞型急性淋巴细胞性白血病（PreB-ALL）：其表现为CyIg阳性，SmIg阴性，其他B系标志CD10、CD19、CD20、CyCD22及HLA-DR常为阳性。④成熟B细胞型急性淋巴细胞性白血病（B-ALL）：其表现为SmIg阳性，CyIg阳性或阴性，其他B系标志CD10、CD19、CD20、CyCD22及HLA-DR常为阳性。（3）伴有髓系标志的急性淋巴细胞性白血病（My+-ALL）：具有淋巴系的形态学特征表现，以淋巴系特异的抗原表达为主，伴有个别、次要的髓系的特异抗原标志（CD13、CD14、CD33等阳性）。3．临床分型（1999年中华儿科学会血液学组制订）：（1）高度危险型（高危）急淋（HR-ALL）：高危ALL是具备下述1项或多项与小儿ALL预后密切相关的危险因素者：①12个月的婴儿白血病。②诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）和睾丸白血病（TL）者。③染色体核型为t（4：11）或t（9：22）异常。④小于45条染色体的低二倍体。⑤诊断时外周白细胞计数≥50×109/L。⑥泼尼松诱导试验--每日60mg/m2×7日，第8日外周血白血病细胞≥1×109/L，定为泼尼松不良效应者。⑦标危ALL诱导化疗6个月，不能获完全缓解者。（2）标准危险型（标危）急淋（SR-ALL）：是不具备上述任何一项危险因素者。（三）急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）分型诊断：1．M1（原粒细胞白血病未分化型）：骨髓中原粒细胞≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。2．M2（原粒细胞白血病部分分化型）：骨髓中原粒细胞与早幼粒细胞>50%。（1）M2a：骨髓中原粒细胞≥30%，单核细胞20%，早幼粒细胞以下阶段>10%。（2）M2b：骨髓中核浆发育不平衡的中幼粒细胞（>30%）。3．M3（颗粒增多的早幼粒细胞白血病，APL）：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞>30%，胞核大小不一，胞质中颗粒大小不一。（1）M3a（粗粒型）：颗粒粗大，密集或融合。（2）M3b（细颗粒型）：颗粒密集而细小。4．M4（粒-单核细胞白血病，AMMOL）：分为4种类型：（1）M4a：原始粒细胞及早幼粒细胞增生为主，原始单核细胞、幼稚单核细胞和单核细胞>20%。（2）M4b：原始单核细胞增生为主，原始粒细胞及早幼粒细胞>20%。（3）M4c：原始细胞既有粒系又有单核系细胞特征>30%。（4）M4E0：除以上特征外，有嗜酸颗粒粗大而圆且着色深的嗜酸粒细胞占5%～30%。5．M5（单核细胞白血病，AMOL）：骨髓中原幼单核细胞为主。（1）M5a：原始单核细胞>80%。（2）M5b：原始单核细胞80%，原始单核细胞和幼稚单核细胞>30%。6．M6（红白血病，AEL）：骨髓中有核红细胞>50%，以原始红与早幼红为主，常有巨幼变。原始粒细胞及早幼粒细胞（或原始单核细胞及幼稚单核细胞）>30%，外周血中可见幼稚红细胞及幼稚粒细胞（或幼稚单核细胞）。7．M7（急性巨核细胞白血病，AMKL）：骨髓中原始巨核细胞>30%，外周血中有原始巨核细胞。可分为未分化型与分化型。1998年国际血液病会议补充以下3型：（1）M0：原始细胞>30%，形态学及组织化学分析不表现髓系分化特征，CD13、CD14、CD33标志至少一项阳性。淋巴系标志阴性。（2）AUL（急性未分化型白血病）：原始细胞缺乏任何的特异性标志，TdT也阴性。（3）HUL（急性杂合性白血病）：同时或先后表达淋巴系和粒系特异性标志，可分为3种类型：双标型、双系列型、转换型。（四）分型辅助检查：1．骨髓细胞化学。2．免疫学检查：根据白血病细胞免疫学标志，可将ANLL、ALL以及ALL各亚型加以区别。（1）ANLL:CD19（－）,CD7（－/＋）,CD33（＋）,CD13（＋）,HLA-DR（＋）,TdT（－/＋）（2）B-ALL:CD19（＋）,CD7（－）,CD33（－）,CD13（－）,HLA-DR（＋）,TdT（＋）（3）T-ALL:CD19（－）,CD7（+）,CD33（－）,CD13（－）,HLA-DR（－/+）,TdT（＋）3．细胞遗传学检查：（1）ALL：①染色体数量异常，有≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体。②染色体核型异常，与ALL预后密切相关的核型异常有t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因，t（9；22），BCR-ABL融合基因，t（4；11），MLL-AF4融合基因。其他有T-ALLt（11；14），B-ALLt（8；14）等。（2）ANLL：染色体常见核型改变，t（15；17）只见于M3，t（8；21）常见于M2，t（9；22）见于M1与部分ALL。（五）中枢神经系统白血病（CNSL）诊断标准：1．治疗前有或无中枢神经系统（CNS）症状或体征，脑脊液（CSF）中白细胞计数>5×106/L，并且在CSF沉淀制片标本中其细胞形态为确定无疑的原始白细胞、幼稚白细胞。2．能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常。（六）睾丸白血病诊断标准：单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性浸润灶，活组织检查可见白血病细胞浸润。杨锡强：《儿科学・第六版》典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可作出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》对发病早期症状不典型，特别是白细胞正常或减少者，其涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难，必须与下列疾病鉴别。（一）再生障碍性贫血：本病全血细胞减少，肝、脾、淋巴结不肿大，骨髓有核细胞增生低下，无幼稚细胞增生。（二）传染性单核细胞增多症：本病虽有肝、脾、淋巴结肿大，白细胞数增高出现异型淋巴细胞却不是幼稚淋巴细胞，且经过良好，血清嗜异凝集反应阳性，骨髓象无白血病改变。（三）类白血病反应：一般在原发性疾病的基础上（如感染、中毒、溶血），外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高，当原发病控制后，血象恢复正常。可根据中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高，血小板计数不减少，以及白细胞中有中毒改变与白血病进行鉴别。（四）类风湿性关节炎：要注意与以关节疼痛、肿胀为首发症状的急性白血病鉴别，骨髓象的改变可进行区别。杨锡强：《儿科学・第六版》（一）再生障碍性贫血：本病血象呈全血细胞减少；肝、脾、淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生。（二）传染性单核细胞增多症：本病肝、脾、淋巴结常肿大；白细胞数增高并出现异型淋巴细胞，易与急性淋巴细胞白血病混淆。但本病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性；骨髓无白血病改变。（三）类白血病反应：为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，根据：血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高等，可与白血病区别。（四）风湿性关节炎：有发热、关节疼痛症状者易与风湿性关节炎混淆，须注意鉴别。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）联合化疗：主要包括诱导缓解治疗、缓解后治疗和髓外白血病的防治。1．诱导缓解治疗：（1）急性淋巴细胞性白血病（ALL）：常用VDLP方案4周。VCR（长春新碱）每次1.5mg/O，iv，每周1次，共4周。Pred（泼尼松）60mg/（O.d），po，第1-28天。DNR（柔红霉素）20-30mg/（O.d），iv，每周1次（第1、8、15、22天），或连用3天（1-3天）。L-Asp（左旋门冬酰胺酶）6000-10000（O.次），im，于第15天开始，共10次（用前必须做皮试）。诊断时白细胞>100×109/L者、低增生性白血病或伴显著感染者，可先用VP方案1周左右，待病情好转后再正式诱导治疗。（2）急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）：一般首选DA方案，M4、M5可首选DAE方案。①DA方案--DNR30-40mg/（O.d），iv，第1-3天。Ara-C（阿糖胞苷）150-200mg/（O.d），iv或im，分2次（每12小时1次），第1-7天。②HA方案--H（高三尖杉酯碱）4-6mg/（O.d），iv，第1-9天；Ara-C同DA方案。③DAE方案--DNR20mg/（O.d），iv，第1-4天、15-18天；Ara-C150mg/（O.d），分2次im（每12小时1次），第1-4天、15-18天；VP16（足叶乙苷）100-150mg/（O.d），iv，第1-4天、15-18天。④HOAP方案--H4-6mg/（O.d），iv，第1-7天；VCR2mg/（O.d），iv，第1天；Ara-C100mg/（O.d），分2次im（每12小时1次），第1-5天；Pred40mg/（O.d），po，第1-7天。M3诱导缓解治疗，用全反式维甲酸（RA）30-60mg（O.d），分2-3次口服，共30-60天。对复发和用RA不能诱导缓解的M3，可试用砷剂（三氧化二砷）0.3mg/kg，iv，每日1次，共30天。诱导缓解治疗期间每周鞘内注射"三联"1次，即MTX,Ara-C,DXM。2．缓解后治疗：（1）ALL：①巩固治疗：用CAT方案，CTX（环磷酰胺）600-800mg/O，iv，第1天，Ara-C100mg/（O.d），分2次im（每12小时1次），共7天；6-TG（6-硫鸟嘌呤）或6-MP（6-巯基嘌呤），均为75mg/（O.d），分2次口服，共7天。②庇护所防治：HDMTX-CF（大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸）疗法：于巩固治疗休息1-3周后血、尿常规及肝肾功能正常者开始治疗，每10天1个疗程。共3个疗程。每疗程MTX3.0g/O，其中1/6量（不超过500mg）作为突击量在30-60分钟内快速静脉滴入，余量于24小时均匀静脉滴注。在静滴MTX后2小时，行"三联"鞘注1次。于治疗起第37小时，用四氢叶酸钙，首剂30mg/O，iv或im，以后每6小时再以15mg/O，iv、im或po，共6-8次。治疗前3天口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，必要时治疗当天5%碳酸氢钠3-5ml/kg静滴，使尿pH>7。用HDMTX当天及后3天需水化治疗（每天液体总量2000-3000ml/O）。HDMTX治疗期间同步用VP方案。③早期强化治疗，一般在HDMTX-CF疗法第3疗程后10-14天起，HR-ALL的早期强化治疗分两个阶段，第1阶段用VDLP、DNR、VCR每周1次，共2次，剂量同前，Pred30mg/（O.d），共14天，14天后渐减量至停用（需5-6天），L-Asp自第1天起用，用量同前。第2阶段用VM26（鬼臼噻吩苷）或VP16100-150mg/（O.次），10%葡萄糖500ml，静滴4小时，接Ara-C每次200-300mg/O，溶于10%葡萄糖100ml，静滴1小时，每周1-2次，共3次。SR-ALL的早期强化只用VM26或VP16加Ara-C3次，剂量用法同HR-ALL。④维持治疗和定期强化治疗：MTX20-30mg/O，im，每周1次，共3周，6-MP75mg/（O.d），分3次口服，共21天，接用VP方案1周，每4周为1周期。每3个月用COAP方案1疗程。HR-ALL病儿每治疗年的第6个月用VDLP方案1疗程，第12个月用VM26或VP16+Ara-C1个疗程；SR-ALL每年强化1次，用上述两个方案轮回进行。维持治疗期间前2年每3个月"三联"鞘注1次，第3年起每3个月鞘注1次，直至终止治疗。总疗程，维持治疗至持续完全缓解（CCR）HR-ALL为3年半，SR-ALL为3年。（2）ANLL：①巩固治疗：主要采用大剂量Ara-C[2.0g/（O.d），静滴]联合蒽环类米托蒽醌等药物进行强烈序贯治疗，或与有效的诱导方案交替使用，每疗程4周，共6个疗程（即半年）。②维持治疗：选用COAP、HA、EA、AT中的3个方案，定期序贯治疗，第1年每2个月1疗程，第2年每3个月1疗程，至CCR达2-2.5年停药观察。③庇护所预防：诱导缓解治疗期间，"三联"鞘注4次，缓解后巩固治疗中第2、4、6疗程各鞘注1次，维持治疗期间每3-6个月1次。（3）CNSL的治疗：先鞘内注射"三联"8次，每周2次，然后做全颅放射治疗，总量各为24Gy。此后每8周鞘内注射"三联"1次，直至终止治疗。在完成放射治疗后必须用VDLP和/或VM26+Ara-C方案做强化治疗1次，以防骨髓复发。（4）睾丸白血病治疗：放疗双侧睾丸，剂量20-24Gy，同时全身化疗1疗程，方案同CNSL。（5）复发病例治疗：换用更新的诱导治疗方案如大剂量化疗方法，换用新药如去甲氧柔红霉素、米托蒽醌、5-氮杂胞苷、异环磷酰胺。停药复发者仍可试用原有方案。（二）支持治疗及防治感染：1．尽可能清除急、慢性感染灶。对疑似结核病者需用INH等保护治疗。2．加强口腔、皮肤、粘膜清洁消毒护理，加强保护隔离。3．化疗过程中，进食少者要注意补液和静脉营养，维持正氮平衡和水、电解质平衡。4．诱导缓解治疗，必然会发生骨髓抑制，原则上不管白细胞计数低下的情况，按方案完成治疗，但发生严重感染时，应中止或延迟化疗。此阶段可静滴丙种球蛋白、G-CSF、成分输血。并发感染时要积极使用足量有效的抗生素控制感染。5．预防高尿酸血症：诱导化疗期间充分水化及碱化尿液，对于白细胞大于50×109/L者，要同时服用别嘌呤醇，200-300mg/（O.d），共7天。（三）造血干细胞移植治疗：有条件可采用异基因BMT、自身BMT、自身外周血干细胞移植或脐血干细胞移植的方法等。小儿ALL在第一次完全缓解后无需做BMT，因化疗的效果较佳，但对Ph′染色阳性或年龄2岁或外周血WBC>100×109/L或为B细胞ALL时，如能在第1次缓解后BMT，则疗效较佳，对复发1次以上的ALL，BMT的效果比化疗好。ANLL复发率高，因此，一般主张应在第1次缓解后进行BMT。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》（一）一般疗法：1．防治感染：在化疗阶段，保护性环境隔离，适当应用抗生素预防细菌感染，预防性应用复方磺胺甲基异f唑（复方新诺明，SMZco）每日25mg/kg，每周连用3日。2．输注血液成分：根据血液成分的丢失进行相应补充。3．集落刺激因子：化疗期间有骨髓抑制者，可选用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-单核细胞集落刺激因子（GM～CSF）。4．高尿酸血症的防治：在诱导化疗期充分水化及碱化尿液，如血白细胞（WBC）>25×109/L，应同时服用别嘌醇每日200～300mg/m2，共5～7日。5．其他：在治疗过程中，要加强营养，要注意口腔卫生、皮肤护理及肛周清洁卫生。（二）急性淋巴细胞白血病的药物治疗：1．诱导缓解：目前对标准危险型与高度危险型均采用VDLP方案：（1）长春新碱（VCR，简写V或O）1.5mg/m2静脉注射，每周1次共4周，第8、15、22、28日用；（2）泼尼松（Pred，简写P）每日60mg/m2，第1～28日口服，第29日起每2日减半量，1周内减停。（3）柔红霉素（DNR，简写D）每日20～30mg/m2，快速静脉滴注（30～40分钟），每周1次（第1、8、15、22日注射）或连用3日（第8～10日）（标危ALL可用2日）；（4）门冬酰胺酶（L-Asp，简写L）每次6000～10000U/m2，静脉滴注或肌肉注射，于第9～23日内隔日1次，共用8次。亦可选用CODP＋L-Asp方案--环磷酰胺（CTX，简写C）每日800～1000mg/m2，第8日静脉滴注；VCR、Pred、DNR均同VDLP方案。对高白血病细胞（外周血白细胞>100×109/L）与低增生性白血病患儿，或伴有显著感染者，也可先用VP方案（VCR与Pred）1周以后改为正式诱导治疗。对高白血病细胞患儿，有条件者可做血浆置换1～2次，或先用泼尼松7日，或用羟基脲每日20～30mg/kg口服，白细胞50×109/L再正规治疗。2．巩固治疗：在诱导缓解治疗28日后达到完全缓解（CR）时，宜在第29～32日开始，下列方案可供选择：（1）CAT或CAM方案--第1日静脉滴注CTX600～1000mg/m2；第1-7日应用阿糖胞苷（Ara-c，简写A）每日75～100mg/m2，每12小时1次（q12h），肌肉注射（中华儿科杂志1999年第5期提出高危ALL患儿第2～4日应用Ara-C1g/m2，q12h×6次，或第2～3日应用Ara-C2g/m2，q12h×4次静脉滴注）；第1～7日应用6-硫鸟嘌呤（6-TG，简写T）或6-巯嘌呤（6-MP，简写M）每日50～75mg/m2，晚间1次口服。（2）COAP方案--第1日静脉滴注CTX，每日600～1000mg/m2；第2日静脉注射VCR，每日1.5mg/m2；第1～7日应用Ara-C，每日100mg/m2分2次（q12h）肌肉注射。（3）足叶乙甙（VP16）+Ara-C方案--第1、4、7日静脉滴注VP16，150～300mg/m2，静脉滴注Ara-C，300mg/m2。3．髓外白血病的预防：急淋常在缓解期中并发脑膜白血病或其他部位的髓外白血病，必须进行预防。（1）三联鞘注（IT）：于诱导治疗第1日仅用Axa-C+地塞米松（Dex），此后第8、15、22日（每周1次）用三种药物鞘内注射，简称三联鞘注；巩固与早期强化期间各用1次。三联鞘注药物剂量：①甲氨蝶呤（MTX）：12个月：5mg；23个月：7.5mg；35个月：10mg；≥36个月：12.5mg；②阿糖胞苷（Ara-C）：12个月：12mg；23个月：15mg；35个月：25mg；≥36个月：30mg；③地塞米松（Dex）：12个月：2mg；23个月：2mg；35个月：5mg；≥36个月：5mg；（2）HD-MTX＋CF（高剂量甲氨蝶呤＋四氢叶酸钙）疗法：于巩固治疗休息1～3周后，血白细胞计数（WBC）≥3×109/L，中性粒细胞计数（ANC）>1.5×109/L，尿及肝肾功能正常者尽早开始治疗。每10日一疗程，共3个疗程。每疗程MTX2～3g/m2，将总量的1/4～1/6，每次500mg加入生理盐水20～30ml30分钟内静脉滴入，余量于12～24小时内匀速滴入。于首次剂量注完后0.5～2小时内做三联鞘注1次，如应用MTX3g/m2时可在全部静脉滴注结束后做三联鞘注，在结束MTX静脉滴注12小时后（或开始滴注MTX36小时后）用四氢叶酸钙（CF）作为解救，阻断MTX的作用，防止对正常组织的副作用，剂量每次15mg/m2，每隔6小时1次，首剂静脉注射，以后肌肉注射，共6～8次。（有条件者可检测血浆MTX浓度，0.1μmol/L为无毒浓度，调整CF的剂量与次数）。此外注意：①治疗前、后3日应口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，以碱化尿液，要求尿PH达到7，若7则静脉滴注5%碳酸氢钠5ml/kg，肝肾功能正常方能接受治疗。必要时当日亦可碱化。②接受治疗当日及后3日须水化治疗，每日静脉滴注葡萄糖液2000～3000ml/m2。③接受HD-MTX时，每日口服6-MP50mg/m2，共7日。④完成全疗程后，可参阅脑电图变化，原则上每半年进行1次HD-MTX+CF疗法。（3）颅脑放疗：用于3岁以上幼儿。凡诊断时白细胞计数≥100×109/g，有t（9：22）或t（4：11）核型异常，诊断时有CNSL，因种种原因不宜做HD-MTX治疗者于CR后6个月时进行，总剂量18Gy，分15次于3周内完成。或12Gy，分10次于2周完成。同时每周IT1次，放疗第3周用VDex方案，VCR1.5mg/m2静脉注射1次，口服7日Dex，每日8mg/m2。4．早期强化治疗：以下强化方案任选其一。（1）VDLDex方案--于第1日、第8日应用VCR、DNR，方法及剂量同"诱导缓解"中VDLP。第2、4、6、8日共4次应用L-Asp5000～10000U/m2，方法同"诱导缓解"。第1～14日口服Dex每日8mg/m2，第3周减停。休疗1～2周（待血象恢复、肝肾功能无异常），接VP16+Ara-C方案3次，剂量及用法同"巩固治疗"。（2）COADex方案--第1日快速静脉滴注CTX800mg/m2；第1日静脉滴注VCR1.5mg/m2；第1～7日皮下注射或肌肉注射Ara-C，每日100mg/m2，q12h×14次；第1～7日口服Dex，每日10mg/m2。待血象恢复后再用VP16+Ara-C方案3次，方法及剂量同"巩固治疗"。5．维持及加强治疗：（1）维持治疗：6-MP＋MTX，每日夜间睡前顿服6-MP，每日75mg/m2，应用21日；MTX每次20～30mg/m2肌肉注射，每周一次连用3周。接着应用VDex方案1周，方法同"颅脑放疗"中所述。如此反复序贯用药，遇强化治疗暂停。根据白细胞计数和中性粒细胞计数调整6-MP和MTX剂量。（2）加强治疗：COADex自维持治疗起，每年第3个月、第9个月各用1疗程（CTX600mg/m2，其余方法及剂量同"早期强化治疗"）。（3）加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月用VDLDex或COaDex（用法同"早期强化治疗"）；每年第12个月用替尼泊苷（VM26）或VP16＋Ara-C方案1疗程。（4）未做颅脑放疗者：维持治疗第2个月进行HD-MTX+CF治疗。每3个月1次或每6个月2次，共8次（标危ALL患儿仅用6次），然后每3个月三联鞘注（IT）1次。做颅脑放疗者不能再做HD-MTX+CF治疗，只能采用三联鞘注，每12周1次，直到终止治疗。（5）总疗程：自维持治疗算起，女孩3年，男孩3.5年。标危患儿女孩2年半，男孩3年。6．注意事项：（1）每一疗程化疗完成后，一旦血象恢复，WBC≥3×109/L，ANC≥1.5×109/L，肝肾功能无异常，须及时做下一阶段化疗。尽量缩短2个疗程之间的间隙时间（一般是2～3周）。（2）在每一化疗疗程中，出现WBC下降或骨髓抑制不能轻易终止化疗，应该做积极支持治疗，同时继续完成化疗。（3）维持化疗期间应根据WBC控制在3×109/L，ANC在（1～1.5）×109/L，及时调整MTX与6-MP剂量，如若WBC始终大于4×109/L，不能下降则易复发。若ANC过早或长时间1×109/L，则易发生严重感染。（4）用DNR前后必须做心电图检查，注意维护心功能正常，如预防不可逆的心肌毒副作用。须密切注意DNR累积量不超过360mg/m2，小于2岁不能超过300mg/m2。CTX累积剂量最好不能大于3.0g/m2，以预防继发性肿瘤和影响生育功能。（三）急性非淋巴细胞性白血病化疗：根据骨髓增生的状态分为增生型和非增生型。两型治疗应区别对待。1．诱导缓解：（1）增生型：即骨髓极度增生或显著增生，白细胞数增高明显的，应选用较为强烈的化疗方案。①COAP方案或HOAP方案--COAP方案同ALL的"巩固治疗"，HOAP方案是以高三尖杉酯碱（H）代替环磷酰胺，高三尖杉酯碱每日0.08～0.1mg/kg静脉滴注7日。②AT方案DDAra-C每日100mg/m2静脉滴注5日，6-TG每日100mg/m2口服5日。休2日后再用5日，为一疗程。③DA方案DD第1～3日静脉滴注DNR，每日30～40mg/m2；第1～7日肌肉注射或静脉注射Ara-C，每日150～200mg/m2，分2次。④DAE方案DD在DA方案基础上加用VP16，即第5-7日静脉滴注VP16，每日100～150mg/m2。⑤大剂量Ara-C治疗DD近年来国外多推行大剂量Ara-C治疗。剂量为每12小时1次，每次1～2g/m2静脉滴注，共6～10次。治疗时补足水分。（2）非增生型：骨髓增生程度属一般或低增生性，周围白细胞数不高的病例，可应用较为缓和的方案。①OH方案--VCR每次1～2mg/m2，静脉注射，每周用2次；高三尖杉酯碱每日0.08～0.1mg/kg，静脉滴注，连续14日。②COH方案--在OH基础上加用环胞苷（安西他滨），每次5～8mg/kg静脉滴注，每周2次，连续用2周；第3、10日静脉滴注VCR；第4～14日静脉滴注高三尖杉酯碱，共11日。（3）早幼粒细胞性白血病（M3）：①全反式维A酸（retinoicacid，RA）：每日按30mg/m2的剂量口服，可使白血病细胞被诱导分化为正常细胞，从而起到缓解作用。疗效可达到80%以上，疗程2～3个月。在RA应用2周后可加用上述诱导缓解方案。如WBC>25×109/L者，可在RA应用7日后加用DA方案，DNR每日20mg/m2静脉滴注2日，Ara-C每日75mg/m2肌肉注射或静脉注射5日。如WBC>50×109/L者可用羟基脲，每日1200mg/m2静脉滴注应用3～5日，待WBC10×109/L停止化疗。②小剂量Ara-C：亦有主张用小剂量Ara-C做诱导分化，治疗有效剂量每日为10mg/m2。完全缓解后再按急非淋缓解后巩固化疗方案进行治疗。2．巩固治疗：一般应用该病人诱导缓解中有效的方案重复2～3疗程，可与下列方案交替应用，根据病情，总共用4个疗程左右。①HD-Ara-C＋L-Asp方案--第1、2、8、9日静脉滴注大剂量Ara-C（HD-Ara-C），每次1～2g/m2，每12小时1次，共8次，每4次Ara-C后42小时给L-Asp6000U/m2，第4、11日静脉注射。②VP16＋HD-Ara-C方案--先在第1～3日静脉滴注VP-16，每日100mg/m2，之后第4、5、6日静脉滴注HD-Ara-C，每次1～2g/m2，每12小时1次，共6次。③EA方案--第1～3日静脉滴注VP-16，每日100mg/m2；第l～7日静脉滴注Ara-C，每日100～150mg/m2。④HA方案--高三尖杉酯碱每日0.08～0.1mg/kg，静脉滴注，连续7日；Ara-C每日150～200mg/m2，分2次肌肉注射或静脉注射，连续7日。完成巩固治疗后可停药观察，亦可进入下述维持治疗。3．维持治疗：选用COAP、HA、EA、AT中三个方案，定期序贯治疗。第1年每月1个疗程，第2年每6～8周1个疗程，第3年每8～12周1个疗程，共3年终止治疗。4．中枢神经系统白血病预防：三联鞘注（IT），药物及剂量同急性淋巴细胞性白血病的三联鞘注。诱导缓解期每2周1次三联鞘注共4次，缓解后巩固治疗中第2、4、6疗程各三联鞘注1次，维持治疗期每3～6个月1次。M4、M5患儿在维持治疗每3个月三联鞘注1次。5．复发病例治疗：换用更强的诱导方案（如新药去甲柔红霉素、米托恩琨、异环磷酰胺），亦可用原有效方案。杨锡强：《儿科学・第六版》急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是：早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病类型，按照类型选用不同的化疗方案；药物剂量要足，早期予连续强烈化疗；要长期治疗，交替使用多种药物。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2.5～3.5年者方可停止治疗。（一）支持疗法：1．防治感染：在化疗阶段，保护性环境隔离对防止外源性感染具有较好效果。适当用抗生素预防细菌性感染，可减少感染性并发症。并发细菌性感染时，应根据不同致病菌和药敏试验结果选用有效的抗生素治疗。长期化疗常并发真菌感染，可选用抗真菌药物如制霉菌素，二性霉素B或氟康唑等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；怀疑并发卡氏囊虫肺炎者，应及早采用复方新诺明治疗。2．成分输血：明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注丙种球蛋白。3．集落刺激因子：化疗期间如骨髓抑制明显者，可予以G-CSF、GM-CSF等集落刺激因子。4．高尿酸血症的防治：在化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾功能衰竭，故应注意水份补充。为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇（allopurinol）。5．其他：在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和粘膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时，及时予相应治疗。（二）化学药物治疗：目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解、以至治愈。急性白血病的化疗通常按下述次序分阶段进行。1．小儿急性白血病化疗药物简介（1）泼尼松（Pred）：①主要作用：溶解淋巴细胞；②给药途径：口服；③剂量和用法：每日40-60mg/m2，分3次；④毒性作用：类Cushing综合征，高血压，骨质稀疏；（2）地塞米松（Dex）：①主要作用：溶解淋巴细胞；②给药途径：口服；③剂量和用法：每日6～10mg/m2，分3次；④毒性作用：类Cushing综合征，高血压，骨质稀疏；（3）环磷酰胺（CTX）：①主要作用：抑制DNA合成，使细胞停止在分裂期，阻止进入S期；②给药途径：口服、静注；③剂量和用法：每日2-3mg/kg，每日1次；200～400mg/m2，每周1次；④毒性作用：骨髓抑制，肝损害，口腔溃疡，脱发，出血性膀胱炎；（4）甲氨蝶呤（MTX）；①主要作用：抗叶酸代谢物，抑制叶酸辅酶，抑制DNA的合成；②给药途径：口服、肌注或静注鞘内；③剂量和用法：每次15～25mg/m2，每日1次；每次15～25mg/m2，每周1～2次，每次10mg/m2，隔天或1周1次；④毒性作用：骨髓抑制，肝损害，口腔、胃肠道溃疡，恶心呕吐，巨幼红样变；（5）疏嘌呤（6MP）：①主要作用：抑制嘌呤合成使DNA和RNA的合成受抑制；②给药途径：口服；③剂量和用法：每次50-90mg/m2，每日1次；④毒性作用：骨髓抑制，肝损害；（6）硫鸟嘌呤（6TG）：①主要作用：抑制嘌呤合成使DNA和RNA的合成受抑制；②给药途径：口服；③剂量和用法：每次75mg/m2，每日1次；④毒性作用：骨髓抑制，肝损害；（7）阿糖胞苷（Ara-c）：①