第五节急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）为一种中枢神经系统（CNS）的急性炎性脱髓鞘性疾病，又称为急性血管周髓鞘脱失，急性播散性血管髓鞘病，过敏性脑脊髓炎，疫苗后小胶质细胞脑炎，静脉周脑炎等。常发生于病毒感染后，如麻疹、疱疹、风疹、EB病毒等，或发生于疫苗接种后，也有报道
支原体感染也可引起。
ADEM与多发性硬化（MS）相同，都为累及CNS的炎性脱髓鞘疾病，但MS为一种多相性疾病，常表现为缓解复发，或阶梯性进展，或缓慢进行性加重。而ADEM为一种单相性疾病，常在病毒感染或疫苗接种后7～11天急性发病，一般没有缓解、复发。
【病因和发病机制】
根据动物实验及病理学的证据，现一般认为ADEM从发病情况、病情演变和病理所见与实验性过敏性脑脊髓炎（EAE）及其组织学所见非常近似，均为微静脉周围的炎性反应及脱髓鞘改变。而EAE为一种过敏性疾病，当动物给予髓鞘碱性蛋白后经过若干天的潜伏期发生EAE。现一般认为EAE为T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病。而EAE发生的轻重与抗原及其辅助剂的种类、动物的品种有关。因此EAE的发生除抗原条件外，与动物的内在条件即遗传素质也密切相关。
人类引起ADEM的机制可能是感染时炎症破坏了髓鞘，触发了机体对髓鞘碱性蛋白的反应，由于某些特定的条件或个体的特异性反应因而引发ADEM。也可能是感染或免疫接种触发了过强的免疫反应而引起。因为髓鞘碱性蛋白是一种比较容易提取的髓鞘蛋白，因此研究得比较多。髓鞘中的主要成分蛋白脂质蛋白是否与髓鞘触发的免疫反应有关尚不清楚。
总之，ADEM的发病机制还不是十分清楚，现一般认为与T细胞的过度反应有关，可能与T细胞的CD4亚群关系更密切些。细胞因子如黏附因子的作用，主要组织相容性复合体（MHC）尤其是Ⅱ型抗原的作用等都在进一步研究中。
【病理】
ADEM的病理所见与MS多少是有些区别的。MS一般为不对称的多发脱髓鞘病灶，大小也不相同。而ADEM典型的病理所见为弥漫性比较对称的静脉周围的炎性及脱髓鞘病灶。大体检查时，在脑和脊髓的表面可能见到点状的出血。脑重量常常增加，与脑的水肿和脑回的肿胀相应。冠状切面可发现脑实质尤其是白质部分及其血管充血。少数病人由于中脑导水管因室管膜的损害及炎性反应而阻塞，因而发生脑积水。因此ADEM的特征性变化主要为强烈的炎性反应和血管周围的脱髓鞘现象。炎症的程度与病期和病程有关。存活较久的病人其病灶与MS病人所看到的相似，比较静止。而存活较短的病人则常伴以强烈的炎性反应。这些炎性反应主要发生于白质，围绕小至中等大小的微小静脉的周围。这些血管周围套袖围绕散在小血管，直径约O.1～1.Omm。小病灶有时融合成为大片的炎性反应。所浸润的细胞以小淋巴细胞为主，浆细胞也较常见。偶可见到嗜酸细胞及充满脂肪的巨噬细胞（格子细胞）在那些很重的病人可以以多核白细胞占主导。在血管袖套周围，脑实质中也弥漫地有散在的细胞浸润，伴以窄的脱髓鞘环。邻近的脱髓鞘环倾向于融合成片产生类似MS的病灶。肥大的星形细胞及纤丝的胶质增生见于脱髓鞘套袖及邻近的脑实质，包含脂肪的小胶质细胞支托病灶周围的正常白质，这一现象称为围墙形成。当病灶比较久以后，血管周围的巨噬细胞数量增多，炎症细胞则有所减少。如伴发于某些病毒感染后，例如麻疹，则在病灶中可能找到细胞内的病毒包含体。
【临床表现】
引起ADEM最常见的激发因素为病毒感染，特别是发疹的病毒。各种病毒的发生概率也不相同，如麻疹约为1∶1000，水痘疱疹病毒为＜1∶10000，风疹感染＜1∶20000。在既往的疫苗接种或注射的发生率为1∶63～1∶300000。其他病毒如流感、腮腺炎、巨细胞及EB病毒等也偶可引起。非病毒感染如支原体亦有报告可引起ADEM。
临床症状常出现在感染后1～3周（4～30天）。以儿童为多见（92％），也可见于成人（8％）。非特异的临床症状包括发热，食欲不振，肌痛，头痛等。临床神经病学表现有抽搐、意识障碍、
恶心、呕吐、脑膜刺激症等。意识障碍可表现为行为异常、谵妄、木僵、甚至昏迷。局灶症状发生率约为12％，包括不全偏瘫等。临床神经病学症状和体征与病变累及的部位有关。如病变累及大脑半球、小脑、脊髓、视神经，则会出现相应的多灶或局灶的症状和体征。因此也有人将ADEM分为脑型、脑脊髓型和脊髓型。也有个别的ADEM病人表现为孤立的脑干团块病变。
急性坏死型常呈暴发发病，病情也更为凶险。有人认为急性出血性白质脑炎为ADEM的最急性型。
少数ADEM也可表现有反复，有人称之为多相播散性脑脊髓炎或复发性感染后脑脊髓炎。但很少有2次以上发作。
ADEM的脑脊液（CSF）实验室检查。所见是非特异的。CSF可表现有压力增高，中度淋巴细胞增多，蛋白轻至中度增加（一般＜1g/L）。有时可发现髓鞘碱性蛋白增高。寡克隆区带多为阳性，IgG指数常增高。坏死型病人的CSF可能以中性多核白细胞为主，偶可见到红细胞。但也有约1/3的病人其CSF完全正常。脑电图（EEG）一般为弥散性慢活动，偶也可正常。
典型的CT所见为双侧额、顶叶脑室旁的低密度灶。偶然低密度改变也可见于基底节及丘脑。神经病学检查体征与CT所见不一定完全相符，CT异常可以出现得晚些。增强CT可出现环形或结节状增强，也可表现为混杂信号，有时还会出现脑室周围和脑回的增强。个别病人CT也可能未能发现异常。MRI对发现病灶要更为敏感些，在T2加权像时在幕上或幕下的脑白质常可以发现多发的高密度病灶，一般不太对称，无出血或团块效应。T1加权像没有T2敏感，但有时也可见到低信号灶。在MRI上病灶也可见于间脑、脑干及后颅窝。急
性病灶对钆有增强效应。偶然病灶比较大，并出现团块效应，类似肿瘤。临床与MRI的相符性是多变的，病人神经病学体征较少或较轻，但MRI可见到多发病灶。但临床的改善一般都伴随有MRI病灶的缩小或消失。有文献报告临床恢复后MRI异常可持续达3年。
【诊断与鉴别诊断】
ADEM的诊断依据病史及临床表现。病人发病前往往有感染或疫苗接种、注射史，一般多在7～14（4～30）天后出现脑和脊髓受损的症状和体征。根据受损部位而有不同的临床表现，但一般常有全脑症状，常有意识障碍，如出现
嗜睡、淡漠、谵妄、木僵、甚至昏迷。从临床上与急性感染性
脑膜炎或脑炎很难区分。只能根据病史，ADEM在感染和出现全脑症状之间有一段潜伏期。MRI的所见有一定的帮助，ADEM时往往出现多发的斑块状脱髓鞘病灶。这与单疱性脑炎主要累及颞叶内侧面，脑炎往往灰白质均受累是有区别的。ADEM与MS均为脱髓鞘病变，因此影像学很难区别，尤其是MS的首次发作，临床上也很难分。但ADEM往往有一段感染后的潜伏期，意识障碍在MS是非常罕见的，而却是ADEM的典型特征。抽搐发作见于50％的ADEM病人，而在MS病人中只有10％。发热在ADEM是比较常见，约只有25％的病人体温正常。而MS病人发病时多不发热。两者都是脱髓鞘疾病，因此MRI所见很相似。但对深部灰质（如尾状核、丘脑、苍白球、壳核）的累及以ADEM为多见。ADEM的脱髓鞘斑块比MS的病灶相对更弥散些。如累及视神经，MS常先累及一侧，而ADEM则多同时累及双侧。如累及脊髓，ADEM多为横贯性，而MS常为不全的脊髓损害。
CSF所见两者可以非常相似，但在很急性的病例，如CSF中出现多核白细胞伴以红细胞，或神经影像学看到出血，这些不会见于MS，而可以见于ADEM。寡克隆区带，两者多数都存在，但MS一般是终身的，而ADEM则随时间会逐渐消失。但轻症ADEM与第一次发作的MS的鉴别非常困难，只能有待对今后病程的演变的观察、追随。
【治疗】
有一些病毒感染及有关的感染后综合征是可以通过主动免疫来预防的。对ADEM尚无非常肯定的有效的治疗。因为ADEM为一种免疫介导的疾病，因此皮质类固醇必然为大家所考虑。皮质类固醇有抗炎与免疫抑制作用。有文献报道静脉给予大剂量的甲泼尼龙3～5天，然后继以泼尼松口服，并逐渐减量，有一定效果。但也有数篇未随机的和一篇随机的文献未能证实皮质类固醇的疗效。有数篇血浆置换对重症病人有益的报道，这些病人随着置换而同时有临床进步，有一定的说服力。因此对重症ADEM病人应用血浆置换是合理的。静脉注射免疫球蛋白对ADEM的看法则尚不一致。有文献报道重症病人静脉给予免疫球蛋白，按每天每千克体重O.4g，至第4天病情稳定，第5天开始好转。
除上述治疗外，支持治疗非常重要。如体温、抽搐和颅高压的控制，辅助呼吸，皮肤的保护，注意水电解质平衡，以及避免合并感染的发生和控制都非常重要，以给病人的恢复创造良好的条件。
【病程和预后】
因感染的种类和个体的差异，病情的轻重和病程不尽相同。一般常在感染或疫苗接种后，经过一段潜伏期（1～3周）出现临床症状，病情逐渐加重，多数病人在数天内达到高峰。如果病人不死亡，则2周内一般转为稳定。好转后常遗留一定的后遗症，也有少数病人虽然昏迷时间很长，但经过积极的支持治疗可以恢复很好。可以没有后遗症，或仅遗留轻微的后遗症。
ADEM的死亡率因诱发因素的不同而有相当的差异。据统计，麻疹后的ADEM死亡率为20％，后遗症也往往较重。而疫苗后的ADEM死亡率约为10％，疱疹水痘后的较低为5％。如ADEM发生于非特异性呼吸道感染后，则预后良好，虽然恢复比较慢，但后遗症一般很少。
