单纯疱疹病毒性脑炎

　　单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和／或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。　　　　　　

一．病因及发病机制

　　HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和Ⅱ型，近90％的人类HSE是由Ⅰ型引起，6％-15％系由Ⅱ型所致。病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70％HSE起因于内源性病毒的活化，仅约25％的病例是由原发感染所致，病毒经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。

儿童期发病的HSE多为病毒新近感染；绝大多数新生儿的HSE系HSV-Ⅱ引起，母亲分娩时，生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。

　　病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性、坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润；急性期后可见小胶质细胞增生。病灶边缘的部分神经细胞核内包涵体，包涵体也见于皮质及白质的星型细胞和少突胶质细胞核内。软脑膜充血，并有淋巴细胞和浆细胞浸润。

三．临床表现

1．任何年龄均可患病，50％以上病例发生于20岁以上的成人；四季均可发病。原发感染的潜伏期为2-21天，平均6天；前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。

2．多急性起病，约1／4患者可有口唇疱疹史；发病后患者体温可高达38．4―40．0oC，并有头痛、轻微的意识和人格改变，有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状。随后病情缓慢进展，精神症状表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情

呆滞，病人呆坐或卧床，行动懒散，甚至不能自理生活，或表现木僵、缄默，或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显，部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。

3．神经症状可表现偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现。多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态；部分病人在疾病早期迅即出

现明显意识障碍。约1／3病人可出现全身性或部分性痫性发作，典型复杂部分性发作提示颞叶及额叶受损，单纯部分性发作继发全身性发作亦较常见。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。病程为数日至1-2个月。以往报道预后差，死亡率高达40％-70％，现因特异性抗HSV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降。

四．辅助检查

　　１．脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

　　２．头颅CT可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区；若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死，更支持HSE的诊断。头颅MRI有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶。

3．脑脊液检查压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单个核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。

4．脑脊液病原学检查对诊断颇有意义。包括：①检测HSV抗原；②检测HSV特异性lgM、lgG抗体；③检测CSF中HSV-DNA。

5．光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死；电镜下为核内CowdryA型包涵体，可见于坏死区或其附近的少突胶质细胞及神经细胞核内，一个细胞核内可有多个包涵体。晚期患者可能找不到包涵体。

五．诊断及鉴别诊断

1．临床诊断依据：

①口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹；

②发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；

③脑脊液红、白细胞数增多（白细胞≥5／mm3），糖和氯化物正常；

④脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；

⑤头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；

⑥特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。

确诊尚需选择如下检查：

①脑脊液中发现HSV抗原或抗体；

②脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；

③脑脊液PCR检测发现该病毒DNA；

④脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定。

2．本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：

（1）带状疱疹病毒性脑炎。

（2）肠道病毒性脑炎。

（3）急性播散性脑脊髓炎。

（4）结核性脑膜炎。

1．抗病毒化学药物治疗

无环鸟苷（阿昔洛韦，Acyclovir）：常用剂量为15―30ms／（kS・d），分3次静脉滴注，或500me／次，每8小时一次，静脉滴注，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可改用膦甲酸钠和西多福韦治疗；膦甲酸钠的用量是0．16mg／（kg・d），连用14天；西多福韦（Cidofovir）的用量为5mg／kg，静脉注射，每周1次，共2周。其后隔一周注射3―5mR／kz，可再用数次。

2．免疫治疗包括：

①干扰素及其诱生剂：干扰素治疗剂量为60X106IU／日，连续肌肉注射30天；