下颌骨骨髓炎OsteomyelitisofJawbone病因病理临床表现治疗中西药应用病例展示 下颌骨化脓性骨髓炎是下颌骨的化脓性感染，常与颌面部软组织炎症同时存在。男性发病率较高，约为女性的5倍。病因 下颌骨化脓性骨髓炎最常见的病源菌是金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，有时可见
肺炎双球菌和大肠杆菌，临床上经常是混合菌种感染。物理因素（放射线）、外伤和化学因素（磷、汞），亦可促成下颌骨化脓性骨髓炎发生。下颌骨化脓性骨髓炎的感染途径有三种： （一）牙源性感染临床上最多见，为牙源性炎症如根尖周围炎、智齿冠周炎等感染扩散所致。（二）外伤性下颌骨感染较少见如下颌骨开放性骨折，颜面部锐器伤所致的下颌骨化脓性感染，又称为外伤性下颌骨化脓性骨髓炎。（三）血源性感染少见，多见于儿童，可继发于麻疹、猩红热等传染病后和其他器官或组织有化脓性感染病灶，经血行至下颌骨。临床上最多见的是牙源感染的下颌骨化脓性骨髓炎。现重点讨论牙源性下颌骨化脓性骨髓炎。病理 致病菌进入下颌骨，引起髓腔充血和炎性渗出，并形成脓肿。如果脓液及时穿破皮质骨，流出体外，而不向周围骨组织扩散炎症会逐渐局限，称为局限性化脓性骨髓炎。反之，炎症向周围骨质扩散，则形成弥散性化脓性骨髓炎。 由于炎症在骨内扩散，引起髓腔的压力增大、血管的栓塞、炎症渗出，并使骨膜掀起，导致骨的营养障碍，发生骨的坏死。 骨坏死后，被破骨细胞吞噬，肉芽组织新生，死骨与活骨分离。死骨呈污秽或土白色，边缘不规则，虫蛀状。若死骨排出，肉芽组织增生机化，成骨细胞活跃，新骨生成，炎症进入静止期。下颌骨
慢性化脓性骨髓炎，可因机体抵抗力减弱而反复多次发作。临床表现 多发生于青年或成年人，多见于下颌骨发病，上颌骨即使发生也多为局限性者，因为上颌骨多孔疏松，周围无强大肌群，炎症易自行引流，且血运丰富，而下颌骨则相反。下颌骨化脓性骨髓炎的病程分急性期和慢性期 （一）急性期起病急骤，全身中毒症状明显，高热39-40度，白细胞增高而出现核左移现象，伴有脱水、便秘、胃肠功能紊乱等症状。 由于炎症在骨髓腔内或下颌管内扩散，出现以下症状：①局部
剧痛；②多个牙齿松动，牙周袋溢脓；③唇麻木。 由于炎症向周围组织扩散，出现：①颌面部肿胀（牙槽脓肿或蜂窝组织炎）；②牙关紧闭（刺激闭口肌群）；③全身并发症：败血症、颅内感染等也可能发生。 若急性期得到及时治疗，全身抵抗力增强，脓液排出体外，症状可缓解，也可转入慢性期。 （二）慢性期急性炎症逐渐消退，即疼痛、充血和水肿等好转，全身中毒症状已不明显。但其面部仍有硬的炎症浸润、窦道流脓以及不同程度的张口困难。 死骨的形成和逐渐分离，通过瘘管可以探到粗糙骨面或已活动的死骨块。大块死骨摘除后，可能造成骨质的缺损和畸形，甚至病理性骨折。 慢性期阶段，若机体抵抗力下降、窦道阻塞、脓液淤积时，炎症又会急性发作。X线检查对下颌骨化脓性骨髓炎的诊断和治疗很有帮助，但在急性期，最初2周内X线表现不明显。随着病情的发展，在X线照片上的表现可分为四个阶段：①弥漫性破坏期：出现骨小梁的模糊或斑点状破坏和骨膜炎症性增厚反应。②病变开始局限期：破坏
性病灶分界清楚，内有分离的死骨。死骨的密度高，而其周围肉芽组织密度低，两者对比度显著不同，易于辨认。同时可发生病理性骨折。③新骨生成期；死骨分离移位，而周围骨小梁增多、变粗，皮质骨外亦可有新骨增生，致密，并有成层骨膜反应。④治愈期：病灶部骨质已致密。治疗 （一）急性期早期控制炎症，局部引流减压，全身支持疗法，增强机体抵抗能力，其方法是：①早期足量有效抗生素，控制感染；②增强机体抵抗力，如加强营养，少量输血；③软组织脓肿切开引流，并保持其通畅，以防再次急性发生。④早期拔除病原牙，急性炎症消退后及早拔除痛源原牙，是缩短病程的重要措施。 （二）慢性期保持引流通畅，每次换药应将引流条放置达骨面。见有游离死骨，应予以去除。若炎症已局限，或死骨形成应行病灶清除术和死骨摘除术。若死骨较大，在摘除死骨之前应先固定下颌骨，以防病理骨折。或已发生病理性骨折，亦应早作固定，以防畸形发生。亦可采用持续性闭合冲洗--吸引疗法。 本院对下颌骨骨髓炎的治疗的特征是：不论急性和慢性，均进行病灶清除，改良川岛式冲洗手术，中药西药并用，取得良好的成绩。 中药的方剂，1，骨炎康二号煎剂，每日一剂；2，仲景大造丸，每日3―6粒，每粒9克。值得注意的是：因
鼻咽癌及颈部肿瘤而进行放射治疗的患者，发生下颌骨骨坏死，下颌骨骨髓炎，下颌关节僵硬的患者，不少见，治疗非常困难。还有合并气管外露的患者也看到过。这些患者，极为痛苦，治疗极为困难。病例1 患者男40岁 于18年前无明显诱因出现右下颌部红肿热痛，高热达39.8度，继之出现张口困难，在当地医院行保守治疗症状有所减轻，此后反复发作，在当地医院行5次手术未愈合，于1年前右下颌部再次出现红肿剧痛，饮食困难，下颌部明显隆起畸形，入北京骨髓炎医院治疗。入院查体：右下颌部红肿有明显压痛，颞下颌关节活动受限，上下切齿间距离不足1.5cm，血化验:WBC15000ESR101mm/h,该患者同时合并左胫骨骨髓炎，右腓骨骨髓炎，属于血源性感染。入院后，对下颌骨骨髓炎、胫、腓骨骨髓炎分别进行病灶清除,改良川岛式持续冲冼术。下颌骨及小腿窦道一期闭合。术后应用骨炎康2号及强骨丸2个月。随诊6年半，骨髓炎无复发颞合关节功能恢复良好。术前大体照，右下颌部红肿 术前X光片CT片所见:右侧下颌骨体部及下颌支呈膨胀性改变,局部髓腔见不规则高密度阴影。术中所见，骨皮质增厚,髓腔内有脓液及炎性肉芽组织、瘢痕组织改良川岛式持续冲洗中愈后大体照片 本院6年来，治疗各种下颌骨骨髓炎16例均治愈，窦道闭合，气管外露的患者，用皮瓣移植术修复，对合并放射性骨坏死的骨髓炎，僵硬的关节，进行病灶清除，关节切除，解决张口的问题。
