基于开胸术后并发急性呼吸窘迫综合征的治疗

【急性呼吸窘迫综合征；开胸术；保护性机械通气；抗感染　　【急性呼吸窘迫综合征；开胸术；保护性机械通气；抗感染　　0引言　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可发生于任何开胸术后的患者，临床治疗困难，死亡率极高.199401/200505我们共治疗45例开胸术后并发ARDS的患者，199812前后其治疗策略发生明显变化，救治成功率明显不同，现将诊治心得报告如下摘要：　　1临床资料　　199401/200505，南阳医学高等专科学校附属医院普胸外科治疗的45例开胸术后并发ARDS的患者，均符合1991年ACCP/SCCM联席会议及1992年欧美ARDS联席会议诊断标准.其中男31例，女14例；年龄19～69（平均52±4）岁.肺叶切除16例、全肺切除术5例、食管癌根治术13例、严重胸外伤开胸探查7例、纵隔肿瘤正中劈胸骨手术4例.术后24h以内发生者4例，24～72h17例，72h以后23例，最长时间为术后11d.　　199812以前的治疗策略主要是强调治疗原发疾病、维护循环、保证体液和营养代谢平衡，其中机械通气主要是采用容量控制型机械通气，以大潮气量（10～15mL/kg）并通过调整呼吸频率来维持动脉血pH及正常的血氧分压和血二氧化碳分压（PaO2和PaCO2）［1］.共治疗肺叶切除8例、全肺切除术3例、食管癌根治术5例、严重胸外伤开胸探查3例、纵隔肿瘤正中劈胸骨手术2例，其中男15例，女6例；年龄19～68（平均51±4）岁，治愈10例，死亡11例，死亡率66.7%.199812以后我们对ARDS救治策略最大的改变在于将防止呼吸机相关性肺损伤优先来考虑，在限制潮气量和吸气末平台压的基础上实施保护性机械通气策略，常用的通气模式有SIMV和PEEP.同时强调感染的综合性反复监控和及时发现并治疗感染性并发症.共治疗肺叶切除8例、全肺切除术2例、食管癌根治术8例、严重胸外伤开胸探查4例、纵隔肿瘤正中劈胸骨手术2例，其中男16例，女8例；年龄19～68岁（平均51±4岁），治愈19例，死亡5例，治愈率20.8%.对结果进行χ2检验表明，199812前后两个时期ARDS死亡率相比有显著性差异（χ2＝4.86,P＜0.05）.　　2讨论　　在强调治疗原发疾病、维护循环、保证体液和营养代谢平衡的基础上，199812以后我们对ARDS救治策略最大的改变在于对传统的机械通气策略的改变，同时强调感染的综合性反复监控和及时发现并治疗感染性并发症.　　ARDS早期实施机械通气的最佳策略和方案已达成共识，即保护性机械通气摘要：低水平PEEP；低潮气量（8±2）mL/kg；长吸气时间直至反比呼吸；优先使用压力支持通气.保护性机械通气常可导致高碳酸血症和氧合不足，对此我们首先要更新观念摘要：从对呼吸机相关性肺损伤的熟悉来看，获得正常的血气交换已不是ARDS实施机械通气的主要目标，更不应以大潮气量（10～15mL/kg）并通过调整呼吸频率来维持动脉血pH及PaO2和PaCO2［2］，重点为保护正常区域内的肺组织和促进尚未发生不可逆性损伤区域的肺组织功能的恢复.在权衡呼吸机相关性肺损伤和高碳酸血症的危害后，将防止呼吸机相关性肺损伤优先来考虑［3］，在限制潮气量和吸气末平台压的基础上实施保护性机械通气策略，适当答应高碳酸血症，即答应性高碳酸血症［4］.但是，应防止PaCO2过快升高，以免肾脏来不及代偿；同时，对于颅高压和肺水肿患者应禁用；缺血性心脏病、心功能不全、肾功能不全的患者亦应慎用.　　ARDS大多数死亡原因为感染等并发症所致的MODS，难以控制的呼吸衰竭死亡较少［5］.感染往往是ARDS的诱发、加重、合并MODS、死亡的关键因素.在ARDS治疗过程中，必须始终注重预防和积极治疗感染，应尽量及早气管切开，以便于清除呼吸道分泌物和气管内给药，预防肺部感染，应在细菌培养的同时按常规即刻选用强有力的抗生素，甚至联合应用抗生素，但必须注重霉菌感染发生的可能.　　【参考文献　　［1］俞森洋．急性呼吸窘迫综合征的机械通气［J］．中华结核和呼吸杂志，1999,22（4）摘要:204-207.　　［2］HirvelaER.Advancesinthemanagementofacuterespiratorydistresssyndrome摘要:Protectiveventilation［J］.ArchSurg,2000,135（2）摘要:126-135.　　［3］解立新,刘又宁,赵晓巍，等.肺保护性通气对肺内源性/肺外源性急性呼吸窘迫综合征模型犬呼吸力学和炎性反应的影响［J］.中国呼吸和危重监护杂志,2004,3（3）摘要:156-159.　　［4］LaffeyJG,OCroininD,McLoughlinP,etal.Permissivehypercapniaroleinprotectivelungventilatorystrategies［J］.IntensiveCareMed,2004,30（3）摘要:347-356.　　［5］SuchytaMR,OrmeJF,MorrisAH.ThechangingfaceoforganfailureinARDS［J］.Chest,2003,124（5）摘要:1871-1879.