急性呼吸窘迫综合征

　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一个类型由于各种原因（除外左心衰竭）引起肺脏内血管组织音液体交换功能紊乱，致肺含水量增加，肺顺应性减低肺泡萎陷，通气、血流比例失调以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状。本病的命名过去十分混乱，于1971年正式提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）直到1992年ATS（美国胸科学）和欧美危重病学会在迈阿密和巴塞罗那召开了联席会议，提出ARDS的新概念。主要有两个改变①ARDS中A的变化，越来越多的病例证实，呼吸窘迫综合征不仅仅发生于成人也可发生于儿童，因此“A”的含义由“Adult”（成人）改为“Acute”（急性的）②ARDS和ALI（急性肺损伤）：ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭，它是一系列病理改变的连续变化过程其病理特点是ALI，属重度的ALI，它由多种病因引起以广泛肺泡损伤和血气改变为病理生理特征，表现为蛋白性肺泡水肿和低氧血症。二者的主要差别是ALI时PaO／FIO≤0.4kPaO（300mmHg）而ARDS时PaO／FIO≤26.7kPa（200mmHg）。ADRS其病因繁多，发病机制错综复杂病死率高，因此对于有易发因素的患者，应高度警惕严密监护。

　　急性呼吸窘迫综合征病因：

　　诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多归纳起来大致有以下几方面：

　　1.休克各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。

　　2.创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等

　　3.感染肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。

　　4.吸入有毒气体如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等

　　5.误吸胃液（特别是pH值＜2.5溺水、羊水等。

　　6.药物过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意

　　7.代谢紊乱肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2％－18％并发急性呼吸窘迫综合征

　　8.血液系统疾病大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。

　　9.其他子痛或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。

　　综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占70％－85％，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体各种病原微生物引起的严重肺部感染和放射性肺损伤等；间接的因素有败血症。休克、肺外创伤药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎体外循环等。

　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由于各种病因引起的肺泡毛细血管膜对液体的溶质的通透性增加肺血管与间质之间液体交换障碍，使液体积聚于肺泡和间质间隙，引起肺顺应性障碍功能残气量减少，无效通气量增加，通气／血流比例失调肺内大量分流和严重低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。目前对各种介质在发病中的作用研究颇多，下面重点讨论之。

　　一、血管活性物质

　　体液内许多血管活性物质如组胺、5一羟色胺、缓激肽前列腺素、花生四烯酸等，都可以增加血管和通透性导致肺间质水肿，这些物质大多数存在于肺组织肥大细胞、血液白细胞和血小板中前列腺素可由花生四烯酸在肺脏产生，另一些前列腺素、内毒素可来自身体其他部位而作用于肺脏。

　　二、白细胞

　　在补体CS等介导下多核粒细胞在肺毛细血管内聚集和激活，首先产生和释放大量氧自由基（主要包括超氧阴离子、羟自由基和单线氧态）直接损伤毛细血管内皮细胞诱发多核粒。

　　细胞和巨噬细胞被激活释放大量前炎症反应细胞因子（PIC）其中主要为肿瘤坏死因子（TNFA）后者再激活嗜中性粒细胞、内皮细胞、血小板等进一步释放多种炎症介质，形成瀑布效应，引发全身炎症反应综合征反应另一方，面多核粒细胞的颗粒内释放大量弹性蛋酶，胶原酶组织蛋白酶等蛋白分解酶导致肺和间质水肿。

　　三、血小板及其激活因子

　　血小板在肺内聚集既有阻塞肺毛细的机械作用又能释放胶原酶和弹性硬蛋白物质，间质破坏血管壁和增加血管通透性用。此外还通过释放某些炎性介质如组胺色胺前列腺素、溶体酶、肝素释放因子等肺损伤。

　　四、纤维蛋白和纤维蛋白降解产物

　　急性呼吸窘迫综合征患者肺微血栓中纤维蛋白和纤维蛋白一血小板栓；它通过血栓素A（TXA）释放引起肺血管收缩，增加肺血管阻力。纤维蛋白降解产物可增加血管透性。

　　五、氧中毒

　　吸人高浓度氧首先损害肺巨噬细胞，释放多种活化粒细胞因子，活化多核粒细胞并内聚集释放氧自由基导致肺损伤。氧剂疗急性呼吸窘迫综合征主要措施之一，因此治疗过程中要警惕氧中毒使病情更为复杂化。

　　六、表面活性物质缺乏

　　肺表面活性物质主要是由肺泡II型细胞产生的具有保持肺泡稳定，减少呼吸功，减低肺表面张力防止液体在肺泡内积聚等作用。目前认为表面活性物质还与通气／血流比例的维持及保持小气道通畅有关。当肺表面活性物质缺乏时可引起肺微不张和漏出液进人肺泡，肺顺应性降低，通气／血流比值失调加重呼吸衰竭。

　　综上所述急性呼吸窘迫综合征的发病机理错综复杂，尚未完全阐明。目前强调创伤和感染等诱发全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MOD）是SIRS继续发展的结果ARD是MODS在肺部的具体表现。

　　急性呼吸窘迫综合征诊断：

　　一、病史

　　有的新生儿由于受一些先天因素影响如母亲的糖尿病，非高血压性肾疾患，胎儿水肿等抑制胎儿肺成熟肺表面活性物质缺乏，生后数小时出现呼吸增快，呼气呻吟发组，鼻翼扇动等急性呼吸窘迫的表现。成人呼吸窘迫综合征多发生在败血症严重创伤、休克、误吸产液过量等原发病发展过程中起病急剧而隐袭，易被原发病症状所掩盖，或发病早期易与肺部感染成左心衰竭相混淆表现为呼吸频数（＞28次／min）或（和）呼吸窘迫，发组，常有烦躁表情焦虑、出汗等。

　　二、体格检查

　　起病可以急骤或缓渐无论起始的诱因如何，ARDS的临床表现有其身特有的发展规律，典型临床经过可分为4期。

　　1.损伤期约在损伤后4~6h.临床上以原发病表现为主，可出现轻微呼吸增快但无典型的呼吸窘迫。X线胸片无阳性发现。

　　2.相对稳定期约在损伤后6~48h.经过对原发病的积极救治，患者循环功能得以稳定而逐渐出现呼吸困难，呼吸频率加快，>30次/min而出现过度通气，PACO降低。但肺部体征尚不明显X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影，提示血管周围液体积聚增多和音质性肺水肿

　　3.呼吸衰竭期约在损伤后24~48h.呼吸困难和发绀进行性加重，常伴有烦燥焦虑、多汗等，其呼吸困难的特点是不能用常规的氧疗方法使之改善也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快。可达（35~50）次/min胸部听诊可闻及湿簦X线胸片可发现两肺散在斑片状阴影呈磨玻璃样改变，可见支气管充气征可伴奇静脉影增宽。由于低氧血症引起过度通气，PACO降低而出现呼吸性碱中毒。

　　4.终末期极度呼吸困难和严重紫绀，出开山祖是经精神症状，如嗜睡谵妄、昏迷等。X线胸片示融合大片状浸润阴影支气管充气征明显。由于呼吸肌疲劳导致二氧化碳潴留，并产生混合性酸中毒最终可发生循环功能障碍。

　　在临床工作中往往在第一期对原发病的处理不够及时，合理；而在第二期一些临床医师对此又缺乏足够的认识，往往在第三期和第四期出现典型的临床表现后才认识到此征。

　　三、实验室检查

　　动脉血气分析示：1.动脉血氧分压常显著降低PAO<8kpa（60mmHg），即使吸纯氧，亦未能恢复正常水平。2.动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值（PAO/FIO）正常比值53.3~66.6KPA（400~500mmHg）呼吸窘迫综合征者PAO/FIIO<40KPA（300mmHg）。3.动脉二氧化碳分压（PACO）；发病早期由于过度通气，PACO多明显降低或正常临终前可升高，PACO升高表明病情严重，预后不良。4.肺泡气与动脉血氧分压差P（A-A）O，由正常1.3~2.7KPA（10~20mmHg）可升至6.7KPA（50mmHg）以上，吸纯氧时P（A－a）由正常3.3－10（25~75mmHg）可增至13.3kPa（100mmHg）以上。因肺水肿使肺顺应性由正常量500－1250ml/kpa降至90－130ml/kPa，Qs／Qt（肺内分流占心排血量）％由正常＜0.5％增至10%以上。

　　四、器械检查

　　胸部X线检查早期可无异常或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，以后逐渐出现斑片状阴影相互融合呈毛玻璃样，晚期两肺阴影密度普遍增高，可见支气管充气征心影边缘不清或消失，形成“白肺”。动物实验证明CT有特点。

　　急性呼吸窘迫综合征鉴别诊断：

　　一、急性呼吸窘迫综合征

　　系多种原发疾病如休克油伤严重感染。误吸等疾病过程中发展的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。主要表现为进行性呼吸窘迫气促、紫组、常伴有烦躁焦虑表情、出汗等；其呼吸窘迫的特点在于不能用通常的氧疗法使之改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释；体征早期（医学教育网搜集整理）可无异常或仅闻双肺干性暖音、哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音。诊断主要依据：①具有可引起急性呼吸窘迫综合征的原发疾病；③呼吸系统症状有呼吸频数＞28次/min和（域）呼吸窘迫；③血气分析异常：低氧血症，在海平面呼吸空气时Pao＜8kpa（60mmHg）pao/fio<40kpa（300mmHg）；④胸部x线征象：包括肺纹理增多，边缘模糊，斑片状阴影或大片状阴影等肺间质性或肺泡性改变；⑤排除慢性肺疾病和左心衰竭凡具备以上5项或1－3和5项者可诊断为ARDS。

　　二、新生儿呼吸窘迫综合征

　　本病因肺II胞不成熟不能产生和分泌足够的表面活性物质所致。临床表现为生后1~3H发病，呼吸增快>60次/min吸气困难，出现三凹征，呼气呻呤；发绀鼻翼扇动，由于低氧血症和组织缺氧症和组织缺氧，可出现代谢性J中毒低血压，甚至循环衰竭。自然病程48~72h后肺II型细胞开始合成表面活性物质病情逐渐缓解。