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临床和实验医学杂志2006年4月第5卷第4期325不同梗阻类型急性化脓性胆管炎的治疗对策周建平（中山市博爱医院普外科广东中山528403）【摘要】目的探讨对不同梗阻类型的急性化脓性胆管炎（AcuteSuppurativeCholangitis，ASC）的分型和处理，进一步重视肝内梗阻的ASC的治疗。方法回顾分析37例ASC，按不同梗阻部位分为肝外型、肝内型和混合型。单纯采用胆道探查取石T管引流30例，胆道镜取石4例，左外叶切除2例，肝吸虫病例术后口服吡喹酮。结果手术36例中，除1例肝内外胆管结石合并右叶肝脓肿，术前肝、肾功能不全，术后发生多脏器功能衰竭（MOF）要求放弃治疗外，其余35例中，术后发生MOF3例，死亡1例。术后出现胆瘘2例，
胆道出血1例，34例均治愈出院。结论积极的抗
休克，适当的手术时机，及时有效的胆道减压和解除梗阻是进一步提高手术治疗效果和降低死亡率的关键。【关键词】急性化脓性胆管炎梗阻类型治疗Therapeuticstrategyofacutesuppurativecholangitiswithdifferenttypeofobstruction.ZHOUJian―Pi愕.DepartmentofGeneralSurgery，ZhongshanMunicipalBoaiHospital，ZhongshanGuangdong528403，China.【Abstract】ObjectiveTosurveytheclassificationandmanagementofacutesuppurativecholangitis（ASC）withdifferenttypeofobstructionandtoemphasizethetherapyofASCwithobstructioninintrahepaticbileduet.MethodsTherewere37patientswithASCwhowereclassifiedtoextrahepatictype.intrahepatictypeandmixedtypeaccordingtodifferentobstructivepositionandhadbeenanalyzedretrospectively.Therewere30patientswhohadmanagedbybileductexploration，removedthebileductcalculusanddrainagewithTtube，4patientswereremovedthebileductcalculusbybileductendoscopes，andtheleftexiteofliverin2patientswereresected.Thepatientswithliverflukesweretreatedwithpraziquan―tel.ResultsExceptonepatientwithextrahepaticandintrahepaticbileductcalculuscombinewithrighthepaticabscess.whosuffered‰mhepaticandrenalmalfunctionbeforeoperationandtakenplacemuhipleorganfailure（MOF），hadgivenuptotreat.Therewere3patientswhotakenplaceMOF，1patientdied，2patientstakenplacebilefistula，1patienttakenplacehematobiliaand34patientscuredafteroperationinanother35pa―tients.ConclusionThekeyofincreasingtheoperativeefficacyanddecreasingthedeathratearepositivecountershock，appropriateopportunityofoperation，biliarytractdecompressingandremovingtheobstructionintime.【Keywords】Acutesuppurativecholangitis；Obstructivetype；Therapy急性化脓性胆管炎（ASC）是胆道急性疾病中死亡率最高的疾病，国内报道可高达30％。主要是起病急、发展快，易发生胆源性休克，多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）。积极的治疗措施，适当的手术时机和合理的手术方式是防止MOF和提高ASC治疗效果的关键。1资料与方法本组病例37例，均符合中华医学会1983年的ASC诊断标准。其中，男20例，女17例；年龄35～9l岁，平均年龄56岁，发病时间1～6d，入院至手术时间为4～24h，平均6h，均有不同程度的发热、腹痛、黄疸，有五联征者5例。其中
胆总管结石27例；肝内外胆管结石5例，其中肝内外胆管结石合并肝吸虫2例。左肝内胆管结石2例，肝内胆管肝吸虫梗阻2例；胆总管蛔虫梗阻1例。本组病例合并有
糖尿病3例，高血压4例，
肺结核1例。本组36例均于入院24h内接受手术，对术前生命体征不稳定，有休克表现的5例积极抗休克，做好术前准备，待休克症状好转后手术。其中胆总管切开胆道探查T管引流术5例；胆囊切除+胆道探查T管引流术28例；胆囊切除+胆道探查T管引流术+肝左外叶切除2例；胆囊造瘘胆道探查T管引流脓肿引流1例，术后用硫酸镁和地塞米松冲洗T管1～2次／d。肝吸虫病例，肛门排气后口服吡喹酮25mg／kg，每日3次，连服2d。2结果本组37例中，36例接受手术，1例胆道蛔虫保守治疗后症状缓解出院，1例肝内外胆管结石合并存在外叶肝脓肿，术前肝、肾功能不全，术后发生MOF，要求放弃治疗。其余35例中，术后发生MOF3例，死亡1例。术中均见胆道不同部位的梗阻。胆汁有脓性34例，细菌培养阳性25例，胆汁找到虫卵4例，术中见肝吸虫体2例，另2例是术后T管引流发现肝吸虫体，术后出现胆瘘2例，胆道出血1例，34例均治愈出院。3讨论ASC是急性胆道疾病中死亡率最高的疾病，其病理基础是胆道梗阻、胆道高压合并细菌感染，其中绝大部分是以结石引起的梗阻，尚有小部分为寄生虫所致，不管是什么原因引起的胆管梗阻，均引起胆道内压力不断升高，胆汁中大量的细菌和毒素通过肝胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中，产生全身性炎症反应和中毒症状，所以肝细胞的胆血屏障破坏是ASC的主要原因，任何平面的胆管梗阻，当影响大片的肝实质时均可引起ASC类似的表现。尽早手术胆道减压引流或在未发生严重的肝脏及多器官损害之前，不失时机地施行手术引流…。方式要求简单、快捷、准确、安全、有效，所以对部分病例不能一次性的彻底手术。病人人院后作常规快速的检查，力争在短时间内明确诊断，对生命体征平稳的病例，选择CT扫描能更明确梗阻部位和性质，对于休克表现的病例应积极抗休克治疗，过多费时的检查和指望抗休克治疗来控制病程的进展将会延误病情，加剧MOF的发生，导致不可逆的器官损害，解除梗阻才是解决问题的关键所在。本组手术病例均采用简单实用的手术方式。病人一般情况尚好，胆囊炎症肿大及粘连不严重，估计切除胆囊费时不多同时行胆囊切除；对于术中胆囊炎症粘连明显，且胆囊壁有化脓坏死反应，且病人一般情况不好，术前有休克表现，均行胆囊造瘘，并胆总管探查引流以节省时间，减少创伤，尽早结束手术。胆道梗阻中按梗阻部位的不同可分3型：肝外型、肝内型和混合型，本组患者中，①肝外型梗阻27例，大多位于胆总管中下端梗阻，主要为结石所致，B超和CT能明确诊断，临床上大多为此类型，切开胆总管取出结石，胆总管下端能顺利通过6～8号探子，术后黄疸消退快，病人恢复快，疗效好；②肝内型梗阻4例，
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