急性结石性胆囊炎腹腔镜手术207例临床分析

1.1一般资料急性结石性胆囊炎207例，男72例，女135例，23～76岁，平均43岁，>60岁52例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿181例，b超提示胆囊长度>10cm190例，壁厚<5mm126例，5～8mm62例，>8mm19例，其中>1cm者8例，发病72h内132例，3～7天53例，>7天22例，术前体温>38℃42例，术前黄疸1例，所有病例均有不同程度的右上腹疼痛或压痛。

1.2手术方法均全麻，二氧化碳气腹，仰卧，头高足低，左侧倾斜15°体位，置入腹腔探查腹腔，3孔法（32例）或4孔法手术，分离粘连，显露胆囊及胆囊颈管，胆囊结石嵌顿张力高者先行胆囊穿刺减压，胆囊管上钛夹或丝线结扎后上钛夹，胆囊动脉上铗夹，胆囊顺逆结合剥离。4例因calot三角冰冻样粘连而行胆囊部分切除，切下之胆囊及结石经剑突下孔取出或装入标本袋取出。胆囊床处置腹腔引流管86例。

197例顺利完成手术，手术时间15～192min，平均62min，10例中转开腹。其中2例因胆囊管坏疽，上钛夹致胆囊管组织离断，4例因calot三角冰冻样粘连胆囊管无法显露，2例因胆囊结石嵌顿，紧靠肝总管且三角致密粘连，1例因胆囊与十二指肠横结肠致密粘连，胆囊萎缩，无法分离，1例因胆囊及胆囊颈管坏疽，发黑，组织脆，不能辨认胆管结构。全组并发术后胆瘘2例，1例保守治疗痊愈，1例再次开腹，证实为水肿坏死严重的胆囊管被钛夹夹破而致胆瘘。经缝合胆囊管及胆管置t管引流痊愈。术后胆囊动脉大出血1例，系钛夹脱落，重新腹腔镜下止血痊愈。腹腔引流管术后1～2天拔除（胆瘘保守治疗者术后5天拔管）。术后5～24h下床活动、进食，抗生素应用3～5天，住院时间3～6天。

3.1急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的适应证及手术时机急性结石性胆囊炎，随着腹腔镜操作技术水平的提高，越来越多的人认同它为适应证［1］。对本组资料分析总结，我们认为:对于发病72h以内的患者均能采用lc手术方法完成治疗;对于发病72h以上者，应从如下多方面慎重考虑:（1）发病频率:最近3个月内多次发病者，粘连严重且致密，手术难度大。（2）发病时间:发病时间越长，应用此术式的难度越大。（3）体温:往往与胆囊病变的严重程度成正比。体温>38℃，特别是>39℃，持续3天以上者，应慎重。此时组织炎症重、脆性高，甚至坏死，易致胆管损伤及钛夹脱落。本组1例>39℃，发病4天的患者，胆囊及胆囊颈管坏疽，胆囊管不能上钛夹而中转开腹。（4）b超:术前b超可准确观察胆囊壁厚度及结石的部位。胆囊壁厚度<5mm者，均能顺利完成lc手术（本组126例），5～8mm者，发病1周内，体温38℃以下者，均能完成手术。8～10mm及以上者，手术难度大，往往需采取特殊方法（如部分胆囊切除等），方能完成lc手术。（5）右上腹体征:右上腹压痛范围宽，持续时间长（>3天），且伴有高热者，炎症重，往往有胆囊坏疽穿孔的可能，手术难度大。（6）黄疸:伴有黄疸者，在不排除肝胆管梗阻的情况下，而又不具备腹腔镜下胆总管探查技术条件，一般不要行lc手术。有人认为，有黄疸病史者，即使在常规开腹手术，也是胆总管切开探查的指征［2］。本组伴有黄疸者行lc手术1例，系多年多次b超报告胆囊只有一枚0.5cm结石，而ct检查亦未见肝胆总管结石梗阻症象，可考虑应用此术式治疗。