文章内容：?设疗经验?腹腔镜胆囊切除术治疗急性
结石性胆囊炎300'1]体会鬟禹旭平海云良（湖南省邵阳市一人民医院,湖南邵阳422000）[关键词]
胆结石/并发症;胆裳炎/外科学;胆囊切除术,腹腔镜[中图分类号]657.4[文献标识码][文章编号]167卜771（2002）06―0436―02腹腔镜胆囊切除术（）以其创伤小,痛苦少,恢复快等特点,在世界范围内迅速推广.随着临床经验及手术技术的不断成熟,手术指征不断扩大,曾被列为相对禁忌证的病例,甚至一些绝对禁忌证的病例,如:急性结石性胆囊炎,慢性萎缩『生胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎等【】,目前已能够施行术,并积累了一定的经验.本院自1994年6月至2002年6月共对300例急性结石性胆囊炎施行,中转剖腹率6%（18例）,无一例出现胆管损伤,胆漏,大出血及内脏损伤等严重并发症,现总结报道如下.1临床资料1.1一般资料本组300例,男120例,女180例,年龄18～76岁,60岁以上者50例,发病时间在3以内者158例,超过3者142例,所有病例术前均经超证实为急性结石性胆囊炎,超提示胆囊壁厚度&;5者220例,&;5者80例,其中1例&;8.一般急性结石性胆囊炎（指无化脓,坏疽,结石嵌顿者）160例,伴颈部嵌顿的急性结石性胆囊炎10例,急性化脓性结石性胆囊炎30例,急性坏疽性胆囊炎10例.1.2手术方法采用描述的常规四孔法进行,先插入腹腔镜观察胆囊周围及---角粘连程度,胆[作者简介]禹旭平（1968）,男,湖南洞口县人,主治医师主要从事普通外科临床工作.囊结石嵌顿部位,经初步判定可施行时试行分离粘连并显露三角,辨清"三管"后切除胆囊,并根据情况适时中转剖腹手术.2结果本组282例顺利完成,中转剖腹18例（6%）,多出现在开展早期,随着时间的推移和手术经验的成熟,中转剖腹例数逐年降低,其中1999年12月以前中转剖腹手术10例,2000年1―12月5例,2001年12月3例,2002年1～6月尚未出现中转剖腹者,而中转剖腹多发生在一些特殊类型,如急性坏疽性结石性胆囊炎,急性化脓性结石性胆囊炎,伴颈部结石嵌钝的急性结石性胆囊炎等.282例中,放置腹腔引流40例,占14.2%,全组无严重并发症,平均住院时间1,均痊愈出院.3讨论在早期,由于技术及经验的不成熟,曾把急性结石性胆囊炎列为的相对手术禁忌证,甚至把急性坏疽性胆囊炎列为的绝对禁忌证.但是,随着操作技术及临床经验的日益成熟,越来越多的急性结石性胆囊炎可顺利436-谣疗经验-施行术,有文献报道,的禁忌证除了不适合于全麻和腹腔镜术的全身性内科疾病外,主要与临床医生的经验有关_】1.本院在积累了一定的经验后逐步开展了急诊术,共300例,中转剖腹率仅6%,且多发生在开展此项技术的早期,因此,急诊也是一种安全有效的手术方式.术前预测手术难度对患者术式选择及降低手术风险具有重要意义,并可为中转剖腹提供重要信息.文献报道,术前难度的预测是综合性的,影像学检查可使术者在术前对胆囊病变情况做出较全面的判断,从而有利于的开展及提高手术安全性,其中以超检查为首选,辅以胆囊区放大扫描,并结合临床症状及体征.根据作者经验,术前难度预测以超报告胆囊壁厚度为主要标准,并结合临床症状及体征,认为胆囊壁厚度在5以下,腹膜炎体征较轻无发热者较易完成手术;胆囊壁厚度在5-8之间,症状及体征较重者有一定的难度;而胆囊壁厚度超过8,伴发热,腹膜炎体征较重者难度较大;而胆囊壁厚度虽5,如果伴发热,腹膜炎体征较重,胆囊明显肿大者难度也较大,本组中转剖腹者胆囊壁厚度多5,且均有较重的临床症状及体征.如何选择适当的手术时机也是手术成功的关键之一,一般认为,症状发作后72内行手术是最佳时机,但鉴于实际情况,患者很难做到在发病后72内赶到医院行术,不应拘泥陈规,可综合患者症状,体征及影像学检查,作出适当的选择,根据作者的经验,目前已无明显的手术禁忌证,除非因胆囊急性炎症引起严重的全身反应而导致有较高的麻醉及手术风险.胆囊急性炎症期,其周围组织炎症反应较重,尤其是胆囊三角区
充血水肿,结构不清,造成手术风险加大,因此解剖好胆囊三角是手术成功的关键.文献【4报道,胆囊三角区急性炎症或者慢性炎症致解剖不清和术中出血是最常见的中转剖腹原因.作者的体会是先分离胆囊周围粘连,术者可用有齿钳夹持胆囊,助手以无创胆囊钳夹持粘连组织以保持张力,逐渐向胆囊三角区靠近,动作要轻柔,不宜过度牵拉,以避免损伤临近组织.
急性胆囊炎时因张力高,充血明显,可先行减压以利夹起并可缓解胆囊壁充血情况,减压位置一般是在距胆囊底部约1.5处,以防结石漏出,如颈部有结石嵌顿而影响胆囊三角的解剖,可将结石推向远端甚至剖开取出.胆囊急性炎症时胆囊动脉多增粗,处理时最好先夹一钛夹再凝断,切忌大把凝断,如胆囊因炎症粘连,充血不易完整切除时不应勉强,可行胆囊部分切除,将残余粘膜以电凝烧灼破坏,视情况放置腹腔引流,同样可达到手术目的,另外逆行胆囊切除也是减少手术风险的一种可行的办法.如果胆囊管实在难以辨认而又能基本确定不伤及胆总管及左,右肝管者,不必强行分出胆囊管,可于预计胆囊管处钳夹,剪断,术后放置腹腔引流,并严密观察引流情况,有必要再中转剖腹手术.腹腔引流可及时发现胆漏,出血,有效预防腹腔感染及积液.对萎缩性胆囊炎,急性胆囊炎,
胆囊积脓或术中胆囊穿孔的病例应尽量放置引流管[51.作者的经验是,不管何种类型的急性胆囊炎,只要对胆囊三角区的处理比较满意,经手术中充分,仔细冲洗后均不必放置腹腔引流,仅在胆囊三角区处理不满意的病例才放置,本组282例完成术的病例中,只有40例放置了腹腔引流管,均起到了良好效果,无一例腹腔感染或积液.[参考文献][1】王秋生,张阳德.内镜腹腔镜外科学[】.北京:尹压夯放盛腹在,2001.239―240.【2】萧荫祺.腹腔镜胆囊切除术适应征选择及手术难度预测【】<>尹用着,,1994,4（）:643―644.【3】吴坚摘译.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术最佳时机【】.盱胆着志,996,8（4）:85.[4】,
