腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎145例体会

作者：郑军，戴德祥作者单位：610081四川，成都铁路分局医院

【摘要】目的总结腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性结石性胆囊炎的体会。方法对我院145例急性结石性胆囊炎患者采取LC进行治疗。结果平均发作时间82.3h，手术平均时间64min，出血量平均23ml，平均引流量36.3ml。中转开腹4例（占2.7%），发生胆漏2例，膈下感染1例，无手术死亡。患者均痊愈出院，平均住院时间12.96天。结论准确掌握胆囊结石并发急性胆囊炎腹腔镜切除术的适应证，手术是安全可行的。

【关键词】急性结石性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术

Experienceoflaparoscopiccholecystectomyforacutecalculouscholecystitis

　　ZHENGJun，DAIDe-xiang.DepartmentofGeneralSurgery，ChengduRailwayBranchHospital，Chengdu610081，China

　　[Abstract]ObjectiveTosummarizetheeffectoflaparoscopiccholecystectomy（LC）fortreatmentofacutecalculouscholecystitis.Methods145acutecalculouscholecystitispatientsunderwentLCwerereviewed.ResultsTheaverageonsettimeofacutecalculouscholecystitiswas（82.3±5）hours，themeanoperationtimewas（64±20）minutesandtheaveragebloodlosswas（23±5）ml，theaveragedrainagingamountwas（36.3±12）ml.4caseswereconversedtoopencholecystecomy（2.7%）.Thecomplicationswere:biliaryleak（2cases）;infectionofdiaphragminferior（1case）.145caseswerecured，andtheaveragehospitalizationtimewas12.96days.ConclusionLaparoscopiccholecystectomyissafeandfeasibleinthetreatmentofacutecalculouscholecystitis.

　　[Keywords]acutecalculouscholecystitis;laparoscopiccholecystectomy

　　随着腹腔镜胆囊切除术（LC）在临床上的广泛推广应用，LC已逐步被人所熟知，急性结石性胆囊炎（AGC）曾被列为腹腔镜胆囊切除术（LC）的相对禁忌证[1]。随着操作器械的不断更新，操作人员技术的不断提高以及经验的不断积累，许多以前被例为相对禁忌证或禁忌证的病例已能成功用LC完成。2005年12月至2008年9月成都铁路分局医院LC治疗急性结石性胆囊炎共145例，疗效满意。现总结如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组145例均为成都铁路分局医院收治的急性结石性胆囊炎患者，男63例，女82例，男女之比1∶1.3;年龄最大88岁，最小16岁，平均48.68岁，平均发作时间82.3h。

　　1.2方法所有患者均在完善相关辅助检查后尽早施行LC。术前准备同开腹胆囊切除术，同时清洗脐部，采取持续硬膜外麻醉或全麻。患者头高脚低位，用4孔法建立气腹后置入器械，分离胆囊周围黏连，暴露胆囊，以气腹针穿刺胆囊减压，采取顺行、逆行或顺逆结合方法切除胆囊。胆囊床致密黏连、无法剥离者行胆囊大部切除，残余胆囊黏膜电凝烧灼。胆囊三角致密黏连无法分离出胆囊管时，近胆囊管处切除胆囊，取净残余结石后，腹腔镜下缝合关闭胆囊管内口。术后常规于温氏孔处放置乳胶管引流。炎症较重的胆囊或大部切除的胆囊及结石装入标本套中取出。

　　胆囊壁厚度0.5~1.0cm，平均手术时间64min，出血量23ml，引流量36.3ml。结石嵌钝致胆囊积液38例，急性化脓性结石性胆囊炎36例，坏疽性结石性胆囊炎12例。中转开腹4例（占2.7%），其中Calot三角解剖关系不清3例，十二指肠黏连致密1例。术后膈下感染1例，经抗感染治愈;胆漏2例，经腹腔引流1~2周治愈。无手术死亡发生，患者均痊愈出院，平均住院时间12.96天。

　　急性结石性胆囊炎胆囊压力增高，囊壁增厚、充血水肿明显，质脆，不易夹持。胆囊三角区水肿黏连严重，局部解剖不清，给手术操作带来困难。曾有文献报道急性胆囊炎者不宜行LC[2]。随着腹腔镜手术器械的发展与改进，术者技术熟练程度的增加以及手术经验的逐渐丰富，LC的适应证不断扩大。各种胆囊炎也在不断地尝试腹腔镜手术，如急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、亚急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等，越来越多地行LC治疗，成功率较高，并发症明显减少，急性结石性胆囊炎已不再是LC的禁忌证。

　　3.1手术适应证针对胆囊结石嵌顿致急性胆囊炎患者，术前更应了解胆囊壁的厚度和胆囊大小，胆囊壁厚度可反映胆囊炎症程度。详细了解病人病程特别是本次急性发作时间及症状，仔细体格检查和相关辅助检查，尽快地实施手术。我们不主张消炎几天后再行手术。一般认为发病72h内手术容易完成。随着病程延长，逐渐出现大网膜包裹，胆囊三角炎性水肿加重，解剖层次不清楚，误伤胆管几率数倍增加，但此类改变常发生于病程在7天以上患者。因此，结石嵌顿致胆囊急性发作后，无明显手术禁忌证的情况下，15天以内行LC是可行的，较安全的[3]。

　　3.2手术方法急性期胆囊炎症重，常导致胆囊与大网膜或横结肠或十二指肠黏连，手术中应特别注意。（1）分离胆囊与肠管黏连时，应尽可能使用钝性分离并紧靠胆囊，在确认黏连组织与肠管有安全距离的情况下，才能使用电切，并应紧贴胆囊壁，甚至可切除部分胆囊壁，避免强行分离或盲目电切造成肠管的损伤。（2）胆囊因积液张力大时，应穿刺胆囊抽出胆囊内液体，以方便手术操作。术中应尽量显露温氏孔，辨别胆囊三角处三管情况，然后钝性分离胆囊动脉及胆囊管，尽量避免电刀分离，以免损伤十二指肠及胆总管。急性期胆囊动脉特别粗大时，近端可用两个钛夹夹闭，防止出血。（3）急性胆囊炎胆囊管往往水肿脆弱，近端钛夹夹闭胆囊管即可，不可用力过重，以免夹破胆囊管致漏胆，远端可稍重夹，以免滑脱。（4）若胆囊三角充血水肿分离易出血致解剖不清或致密黏连时，应行胆囊大部切除，胆囊管内口予以缝合关闭。（5）结石嵌顿于胆囊管，胆囊管远端用钛夹夹闭，近端剪开部分胆囊管取出结石，用两颗钛夹夹闭。（6）有学者认为一般病例无需放置腹腔引流，但是对于胆囊水肿较重，分离困难，术中创面渗血较多或胆囊三角解剖不满意者放置腹腔引流[4]。但我们主张常规放置引流管，因为由于胆囊炎性水肿，即使手术顺利，但胆囊床术后往往有较多渗出。（7）由于胆囊急性炎症，腹腔或多或少有混浊渗液，有的由于胆囊张力高还有胆汁漏出，我们用生理盐水冲洗术区，减少腹腔感染。（8）如果手术十分困难，易造成胆肠损伤，应中转开腹。（9）术后继续给予抗感染治疗。