急性肾小管坏死的治疗措施

时间 : 2009-12-04 07:52:41 来源：yixue.china-b.com

[摘要]

急性肾小管坏死血液滤过透析获得满足疗效，每日超滤出体内水6～8L，保证了静脉内营养的补充，并减少了肝素用量至每小时1～2mg，减少了

急性肾小管坏死血液滤过透析获得满足疗效，每日超滤出体内水6～8L，保证了静脉内营养的补充，并减少了肝素用量至每小时1～2mg，减少了出血机会，并防止大量补液和补充电解质的治疗复杂性。日间连续性血液滤过的缺点是由于减少超滤量从而造成清除氮质不足。

为了提高氮质清除，可选用下列各种方法分别或交替进行：①在滤过同时进行透析，即所谓连续性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）。CVVHD是为弥补CVVH不足而设计。CAVH或CVVH主要为对流过程，CVVHD则兼有对流和弥散双重作用，故可增加尿不经清除。CVVHD与常规血透不同者在于透析液量仅为血透的3%，不需人工肾供液装置，故亦可用于床旁急救。一般应选用乳酸盐和含钾（除高钾血症和高分解代谢型外）透析液，每分钟透析液流量为16.6ml/min，即每小时1L，加上超滤液8～16ml/min，故清除率约为25～33ml/min.用不同滤器对尿素清除量稍异。有时为增加氮质清除，每分钟透析液流量为100～150ml，4～5小时。对高分解状态患者每日或隔日进行弥散透析，可使每日血肌酐维持在442μmol/L（5mg/dl）或以下；②隔日或隔2日改做一次常规血液透析；③使用Amicon滤器和醋酸纤维素膜透析器进行配对滤过透析（PFD），CVVHD透析流量为150ml/min，透析时间为4～6小时。对稳定病例可选用②式方法，对重危高分解病例可选用CAVHD或CVVHD；有出血倾向或消化道出血病例以CVVHD为宜，可不增加每小时肝素量。每日日间施行CVVHD不仅可满足每日必需补液量，消除一定的氮质量，且可减少夜间医护监护，又可较从容将撤下滤过器及时冲洗，重复使用，节省费用。

个别重危ATN患者接受血液透析治疗后，少尿期和急性肾功能损害可维持3个月或更长，故应耐心积极治疗，等待肾功能恢复。

（二）多尿期治疗　多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每日尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少（比出量少500～1000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。对不能起床的病人，尤应防治肺部感染和尿路感染。

多尿期开始即使尿量超过2500ml/日，血尿素氮仍可继续上升。故已施行透析治疗者，此时仍应继续透析，使尿素氮不超过17.9mmol/L（50mg/dl），血肌酐渐降至354μmol/L（4mg/dl）以下并稳定在此水平。临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察，病情稳定后停止透析。

（三）恢复期治疗　一般无需非凡处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。