临床医师辅导精华―急性血源性骨髓炎

　　1.临床表现

　　（1）儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。发病前常有外伤史。

　　（2）起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。

　　（3）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却医学教育网搜|集整理更为明显，严重时可发生病理性骨折。

　　（4）急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。

　　2.早期诊断

　　急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。

　　（1）急骤的高热与毒血症表现。

　　（2）病变区疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动。

　　（3）病变区局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。

　　（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。白细胞计数增高，一般都在10×109／l以上，中性粒细胞可占90％以上。血培养可获致病菌。均应做药敏试验。用过抗生素者阳性率低。

　　（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可明确诊断。

　　任何性质穿刺液都应做细菌培养与药物敏感试验。

　　（6）影像学表现

　　1）x线检查：由于急性骨髓炎起病后14天内的x线检查往往无异常发现，因此早期x线检查对诊断无大帮助。通常早期的x线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。

　　2）ct检查：可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。

　　3）核素骨显像：一般发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值。

　　4）mri检查：可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。

　　3.治疗方法

　　（1）药物治疗：对疑有骨髓炎的病例应早期联合应用大剂量有效抗生素治疗，以后依据细菌培养和药敏试验的结果及治疗效果进行调整。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现四种结果：

　　1）在x线片改变出现前，全身及局部症状消失，这是最好的结果。

　　2）出现x线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需手术治疗，但抗生素应连续使用3～6周。