外伤性结肠破裂58例临床分析

【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）10-0017-03【摘要】目的探讨结肠损伤的特点和手术方式，为了提高治疗效果、吻合口瘘的防治，免除二次手术。方法回顾分析我院2000年1月—2008年8月收治的58例外伤性结肠破裂患者的临床资料，分析其损伤特点和一、二期手术治疗结肠损伤的临床价值及其并发症。一期手术将吻合或修补口顺行腹壁固定，放置双套管引流。结果一期手术50例，占86.2%，并发症7例（14%）；二期手术8例，占13.8%；并发症4例（50%）。结论结肠损伤以开放性穿透损伤为多见，常伴有其它脏器损伤，且结肠损伤具有一定的隐匿性，易误诊、漏诊，引起严重感染，影响愈合。治疗上强调尽早手术，术中探查全面仔细，谨防遗漏，一期手术的关键在于防治术后肠瘘，腹腔污染的严重程度。就诊时间和全身情况是决定一期手术的重要条件；术中确保吻合口两端无张力，具有良好血供，充分的腹腔冲洗及双套管引流，对避免发生肠瘘极为有利。因此，一期修补和切除吻合对绝对大多数结肠损伤是安全可靠的。【关键词】结肠损伤手术方式肠瘘【Abstract】Objective:Toexplorethecharacteristicandthesurgerymethodoftraumaticcoloninjury,toimprovethetreatmenteffect,tocureanastomicleakage,andtoavoidthesecondoperation.Methods：ReviewedHunanHanshouPeople’sHospital’s58traumaticcoloninjurypatients’clinicalcasesfromJan.2000toAug.2008,analyzedtheirinjury’scharacteristicsandphaseIandphaseIIclinicalvalueanditscomplication.InphaseIoperation,Anoperationwillbeanastomoticorrepairmouthfixedintheabdominalwallantegrade.placingdoublecasingdrainages.Results：PhaseIoperationamountedto50cases,representing86.2%ofthetotalclinicalcases,withcomplicationof7cases（14%）.PhaseIIoperationamountedto8cases,representing13.8%ofthetotalclinicalcases,withcomplicationof4cases（50%）.Conclusion：Coloninjurywasmostlycausedbyabdominalpuncture,alwayscomplicatedbymultipleorganinjuries,andeasilymisdiagnosed.Itisemphasizedtheimportanceofearlyoperationandcomprehensiveexplorationofabdominal.ThekeysuccessfulfactorforphaseIoperationistopreventfromfistulaofintestineandtheseverepollutionofabdominalaftertheoperation.Thetimeforseekingmedicaladviceandthepatients’bodystatusisessentialfordecidingthephaseIoperation.Itiscriticaltomakesurethat，atsurgerymakesurethatbothendsofthetension-freeanastomosis,sufficientbloodsupplies，efficientabdominalcavityanddoublecasingdrainagestoavoidfistulaofintestineduringtheoperation.Therefore,phaseIrepairsoranastomosisafterexcisionofcoloninjuryisrecommendedformostpatientswithcoloninjury.【Keywords】TraumaticcoloninjurySurgerymethodFistulaofintestine创伤是继肿瘤、心血管疾病之后的严重影响人类生命健康的因素，结肠损伤占平时腹部损伤的10%-20%，战时更多，是比较常见而诊断处理相对复杂的腹腔脏器损伤[1]。急诊如何妥善处理，减少术后并发症是外科医生必须面对的重要问题。现就医院2000年1月-2008年8月收治的58例外伤性结肠破裂患者诊治体会报告如下:1资料与方法本组男45例，女13例，年龄16－70岁，平均48岁。开放性损伤36例，均为锐器损伤；闭合性损伤22例，其中车祸伤12例，机械挤压伤3例，高处坠落伤5例，打击伤2例。分级：按shannon等[2]将结肠损伤分5级：Ⅰ级6例，Ⅱ级33例，Ⅲ级5例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。损伤部位：盲肠、升结肠28例，横结肠6例，降结肠5例，乙状结肠19例。结肠单一性损伤29例，多处损伤9例，合并其他脏器伤20例。有明显腹膜刺激症47例，腹腔穿刺有脓液41例，腹部X线平片膈下游离气体45例。受伤至手术时间最短1小时，最长52小时。术前积极抗休克等急救处理，排除或解决其他影响呼吸循环的创伤后，确诊有腹部探查指证的，仔细全面探查腹腔，据外科原则对腹部合并伤作相应处理。手术方式：一期手术50例，包括修补穿孔、切除吻合；结肠破裂口小于3cm者，修剪创缘后行修补术。若结肠内容物多，则扩大结肠创口，彻底清除肠内容物，用0.5%甲硝唑250ml加入生理盐水1000L灌洗肠腔上下段，排除肠内积存内容物，再行修补术。如结肠创口大于3cm，且创口周围肠壁、肠系膜有坏死迹象，彻底清除结肠内容物，切除失活肠段，行结肠部分切除术，同样作肠腔清洁处理后作结肠端-端吻合术，并缝合口均作顺行固定于腹壁之壁层腹膜，腹腔仍用0.5%甲硝唑加入生理盐水彻底冲洗，并行多孔双套管引流。二期手术8例，包括修补穿孔加近端造口，损伤处切除近端造口远端封闭，穿孔修补肠外置等手术方式，手术后1-3月行造口返纳术，肠外置者手术后2周返纳腹腔。2结果本组死亡2例：1例因合并严重肝破裂术中死于失血性休克；另1例因术中遗漏十二指肠损伤，术后出现十二指肠瘘，严重腹腔感染，导致多系统器官衰竭死亡。一期手术相关并发症7例（14％），其中切口感染3例，膈下脓肿1例，在B超引导下行穿刺置管引流后诊愈。1例并发肠瘘，行双套管负压引流、腹腔灌洗及胃肠外营养治疗21天治愈，粘连性肠梗阻2例；二期手术并发症4例（50％），切口感染2例，切口疝1例，粘连性肠梗阻1例。3讨论结肠损伤是腹部钝器损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤，以开放性穿透性损伤为常见，有人统计90%以上为腹部穿透伤[1,2]。本组36例（62.1%）。穿透伤可发生在任何部位，最常见的原因为刺伤，根据开放伤口的部位，锐器伤的方向以及腹膜炎的表现，诊断不难做出。由于交通、生产事故的增加，近年闭合性钝器结肠损伤发病率迅速升高。在国内钝性外伤占84%，穿透伤占16%[3]。闭合性损伤由于结肠内容物对腹腔刺激较轻，其临床表现不典型，常常导致诊断不及时或误诊而得不到及时治疗，是外科医生应当重视的。这类损伤常常需要根据致伤原因、多次体检及辅助检查综合分析做出诊断。结肠损伤常伴有其他脏器损伤，据报道40.6%-87%伴有一个以上脏器伤[4]。单纯结肠单处或多处伤较少，这是由于结肠呈M形的解剖特点，遍及整个腹腔，腹腔不同部位的结肠损伤都可能涉及其它脏器损伤。结肠损伤的非单一性可直接影响患者的诊断及治疗。另外，结肠损伤还合并创伤性休克、脑外伤、胸腔贯通伤、骨盆骨折等。因其临床表现似乎更为明显而严重，往往忽视腹部的检查，误诊率仍高达21%-37.5%。结肠损伤有其特殊性，因结肠的位置较固定，一端有回盲瓣，一端有肛门括约肌再加上结肠壁较薄血运又差，故受伤发生破裂的机会较大，一般立位X线检查均能发现膈下游离气体，可明确诊断。本组为45例，占77.6%。结肠损伤同时也具有一定的隐匿性。穿透性创伤有时伤口不在腹壁而在胸部、腰背部、臀部或其它部位。也可以深达腹腔而造成结肠损伤。闭合性结肠损伤主要表现为损伤和破裂伤，挫伤的组织不只是结肠本身，也可能是由于肠系膜损伤累及血管而造成结肠的血运障碍，而腹膜外及系膜缘的结肠损伤表现更为隐匿，有时仅表现为很轻的麻痹性肠梗阻症状，这类患者腹膜炎不明显，症状发展缓慢，较难作出结肠破裂穿孔诊断。这种情况下，主张密切观察，反复腹部X线检查及腹部诊断性穿剌及时发现穿孔。一旦有腹膜炎体征，应积极手术探查，不宜临床观察等待，对腹部开放伤、闭合伤及合并多个脏器损伤时，术中检查应全面仔细，谨防遗漏。任何腹部外伤均应考虑结肠损伤的可能，探查结肠应全面，不仅要探查腹腔内结肠，还应特别注意探查肝脾曲及位于腹腔外的升、降结肠后壁，不要满足于发现一处损伤。探查腹部脏器要全面，先止血后修补。创伤性结肠损伤都需手术探查，因结肠损伤的特点，任何误诊、漏诊或延误治疗都是危险的。我们认为必要的阴性探查也是值得的。结肠损伤的处理原则已发生了很大改变，自1945年Imes提出对结肠损伤进行一期修补术以来，一期手术已被越来越多的外科医生所接受。目前我国穿透性结肠伤仍以刺伤、撞击伤等为常见，受伤后一般早期可以得到救治。1977年Nahai做了动物实验证明小肠与结肠的愈合能力无显著差异。二期手术给患者带来很多痛苦，而且二次手术难度大，加重腹腔粘连，有报道并发症发生率在10%左右，手术死亡率3%-9%[5]。外伤性结肠破裂一期手术治疗的关键在于防治术后肠瘘，因为术前不可能存在肠道充分准备的机会。肠瘘防治的措施归纳为以下几点：①我们认为结肠损伤的部位及程度已不是一期手术的禁忌症范围，关键是要争取早期手术，一般认为结肠损伤Ⅰ-Ⅲ级可行单纯修补术，Ⅳ-Ⅴ级可行切除吻合术，虽然右半结肠和左半结肠在解剖、生理功能上有所不同，但多数外科学者的临床资料及实验证实，两者在损伤处理后的并发症和死亡率方面并无差异。超过二个脏器同时损伤腹腔污染严重曾认为是一期手术的禁忌症。②具有良好血供，吻合口两端无张力，将缝合口顺行固定于附近的腹膜壁层，并在其旁放置双套管负压吸引，引流管液体及时培养，及时更换有效抗生素治疗。如果发生吻合口瘘，可以直接从引流管口扩大创口彻底冲洗，负压吸引引流，使瘘口离创口更近，基本与腹腔隔开、局限，容易护理。本组2例于发生瘘后2周左右愈合。③为预防肠瘘，应重视术中彻底冲洗腹腔，减少毒素吸收和腹腔感染，术后通畅引流，及时排除肠道积气和肠内容物，保持吻合口以下通畅。④杨笔耕等[6]提出术后腹腔灌洗对肠瘘愈合有较好疗效，使腹腔内积液保持流动状态，更有利于肠瘘愈合，减少漏出液对瘘口周围化学腐蚀作用，缩短瘘口愈合时间。结肠损伤手术方式的选择临床上尚无统一标准。一期手术或二期手术应当根据具体病情，个体选择，不能一概而论。只要确诊为外伤性结肠破裂，应积极术前准备，尽早手术。合并其他脏器损伤应积极抢救生命。随着一次性吻合器械的广泛应用，高效抗生素不断出新，结肠损伤一期手术成功的报道日益增多，越来越多的外科医生倾向采用一期手术方式。通过本组病例分析，只要正确掌握适应症，完善围手术期处理，纠正术后低蛋白血症，加强营养支持，一期手术并发症逐步走向降低趋势。然而，对于多脏器损伤，休克恢复不稳，全身情况不允许，或局部感染严重的患者，应根据术者的临床经验，果断采取二期手术。参考文献[1]白淘.穿透性结肠损伤的一期处理[J].中国胃肠外科杂志，1999，2（3）:139-141.[2]陈大伟，王强，王元和.结肠损伤的诊断与治疗[M].肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1998：305-313.[3]石鑫，熊汝成，李鸿儒等.结直肠损伤[M].实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992：556-557.[4]蔺锡候，刘建龙，重视结肠损伤[J].中国普通外科杂志，2002，11（12）：705-707.[5]刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考[M].北京：中国医药科技出版社，1994.283-289.[6]杨笔耕，王竹平.大肠损伤处理中的一些问题[J].腹部外科，1997，10:33-34.