巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）是叶酸和/或维生素B12缺乏引起的大细胞性贫血。叶酸、维生素B12参与脱氧核糖核酸（DNA）的合成，故本病是一个全身性疾病，除贫血外，粒细胞巨型变且分叶过多，巨核细胞出发生病变。全身各系统细胞，特别是增殖较快的细胞如粘膜、皮肤细胞也发生病变。可以认为巨幼细胞性贫血是全身病变的的血液学表现。本病在世界各地都可发病，同一国家不同地区发病也有差异。我国内地发病多，平原沿海少，以山西、四川、陕西、河南等地山区农村的发病率较高，最高者占该地区贫血的50%～60%。本病好发于婴幼儿、孕妇、青少年，39岁以下占66.39%，男、女之比为6:3。一般营养性巨幼细胞贫血经过适当治疗可迅速治愈，但是恶性贫血需要终身维持治疗，神经系统症状严重者不易完全恢复。本病具有的血气枯槁，形神不足，毛悴色夭，四肢不举，以及滑肠、不食等斑点候，属于血虚范畴内狭义的虚损。　
　
　　【病因】
　　　
　　（一）中医
　　1、禀赋不足因虚致病，父母体虚，胎中失养，喂养失当等因素，为体质不强的主要原因，可使脏腑失健，气血不足，阴阳失调。
　　2、饮食不节谷虚气盛，谷虚气虚，而气血精微来源于饮食。摄入不足是本病的重要病因之一。
　　3、饮食偏嗜饮食单一或偏食气味不合，则可导致营养不足，精气乏源气血无以化生之变。
　　4、烦劳过度，损伤五脏适当的劳作，为人们正常生活以及保持健康所需。
　　5、大病久病，失于调理大病久病之后，邪气过盛，脏所损伤，日久而成虚劳；久病而成虚劳者，随疾病性质的不同，损耗人体的阴血。
　　（二）西医
　　1、维生素B12缺乏的病因存在于
　　（1）摄入不足维生素B12存在于动物的蛋白质中，肉类与内脏含量最为丰富，除嗜好素食者外，因摄入不足而致病者比较罕见。
　　（2）吸收不良
a、内因子缺乏：内因子生成不全（成人型）；内因子缺乏（小儿型）某种疾病或者手术也可导内因子的缺乏。
b、小肠疾病：回肠远端病变、回肠切除、回肠炎；口炎性腹泻，寄生虫病；维生素B12拮抗药的应用等。
（3）需要量增加a、生长期婴幼儿，妊娠期妇女。b、某些疾病如恶性肿瘤、白血病、甲状腺机能亢进、溶血性贫血、感染等均可使需要量大大增加。
　　（4）排泄增加肝脏病所致的维生素B12排泄量增加。
　　（5）代谢障碍
　　　　　a、维生素B12合成障碍如慢性粒细胞白血病。
　　　　　b、先天性代谢异常维生素B12合成辅酶产生缺乏。
　　2、叶酸缺乏的病因
　　（1）摄入不足偏食，婴儿喂养不当，食物烹调不当，慢性酒精中毒。
　　（2）吸收不良见于吸收不良综合征，盲襻综合征，指肪性腹泻等肠道疾病。
　　（3）需要量增加a、生期长婴儿，妊娠期妇女b、某些疾病如恶性肿瘤，白血病，甲状腺机能亢进，溶血性贫血，感染等均可使需要量大大增加。
　　（4）叶酸拮抗剂的应用，抗癫痫药物长期服用亦能抑制叶酸的吸收利用。　
　　
　
　　【临床表现】　
　　　
　　（一）症状贫血是常见症状，发病缓慢，但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快，来诊时大多呈现中、重度贫血，头晕、乏困、无力，活动后心慌气短等。
　　（二）体征舌质红、舌乳头萎缩、神经系统表现较轻，末梢神经炎常见，少数病例亦可出现锥体束征，共济失调等。由于营养不良而发生眼睑浮肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液，黄疸，易感染及出血倾向。少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大。
　　（三）常见并发症
　　　1、心力衰竭严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。
　　　2、出血血小板减少及其他凝血因子的缺乏，本病出血也不少见。
　　　3、痛风严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸增高，引起痛风的发作，但极为罕见。
　　　4、精神异常严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者。这可能与维生素B12缺乏有关。
　　　5、溶血部分病人可在发病过程中出现溶血（可能与巨大红细胞变形运动障碍有关），加重贫血。
【诊断标准】　
　　　
　　（一）详细询问病史妊娠、饮食、婴儿问养不当、偏食习惯、酒精中毒、胃肠道疾病、常用药物等可引起营养不良的病史。
　　（二）临床表现
　　1、贫血症状。
　　2、消化道症状及舌痛、色红、乳头消失、表面光滑。
　　3、神经系统症状，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重的可有平衡失高及步行障碍。变可同时出现周围神经病变及精神忧郁。儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。
　　（三）血象
　　1、呈中重度贫血，红细胞形态以大细胞为主（MCW〉100fl）,缺乏中央浅染区，可见嗜多色性，嗜碱点彩，豪焦小体、卡玻环。
　　2、白细胞数量减少，呈中性粒细胞分叶过多的核左移（5叶者〉5%或6叶者〉1%）
　　3、血小板轻度减少，可见巨型血小板。
　　（四）骨髓呈代偿性增生，三系巨幼变，以红系最明显。出现巨幼红细胞，巨幼红细胞〉10%,以中晚幼为主，核浆发育不平衡。粒系、巨核系变有巨幼变。
　　鉴别诊断：
　　1、根据病史、临床表现及各种实验检查，诊断本病并不困难，VitB12缺乏和叶酸缺乏在临床上有许多共同之处，但治疗用药不同，血清叶酸和VitB12的测定有助于两者的鉴别。
　　2、本病常以消化道症状为首发症状，故易误诊为胃病、慢性胃肠炎、肠梗阻、肠结核等，须与这些病鉴别，只要作血象和骨髓象的检查，鉴别不难。有出血，且伴有全血细胞减少，有的含有少数幼稚细胞者，需与再障、血小板减少性紫癜、白血病、骨髓异常增生综合征等鉴别。
　　3、在细胞形态上应注意正常幼红细胞和巨幼红细胞之鉴别，巨幼红细胞和正常幼红细胞之鉴别。
　　
　　【常规治疗】
　　　
　　巨幼红细胞性贫血属于中医“血虚”、“虚劳”范畴，乃因先天、后天亏虚，轿液生化不足，以致营血亏少，脏器失其濡养，临床以面白舌淡，眩晕心悸，红细胞数、血红蛋白担低于正常最低值为主要表现的虚劳类疾病。中医以辨证论治为主治疗，西医治疗主要以病因治疗，补充叶酸、维生素B12，积极防治并发病为主。西医治疗治疗原则首先应积极治疗引起巨幼细胞性贫血的原发病。其次是增加营养，合理调配饮食结构。
1、病因治疗。西医治疗在于积极治疗病因，补充叶酸及维生素B12，防治并发症等。预防和控制感染，特别是肠道感染。
　　2、增加营养，合理调配饮食结构。
　　3、叶酸缺乏的治疗，口服叶酸5～10mg/次，每日3次，如胃肠反应大，影响叶酸吸收乾，可每日肌注甲酰四氢叶酸钙3～6mg/日直至血象完全恢复正常为止。
　　4、维生素B12缺乏治疗。
　　5、并发症的治疗
　　（1）心力衰竭应排除其他原因引起的心务衰竭。因本病严重贫血引起的心力衰应输压积红细胞，并同时就用利剂，以防心衰加得。
　　（2）精神抑郁症精神抑郁明显者，予多虚平25mg/次，每日3次，口服。
　　（3）出血出血严重者可输血小板，并选用止血药，如安络血5mg，每日3次，口服。
　　（4）溶血本病并发溶血时，应以及时控制巨幼细胞性贫血病情发展、纠正贫血为主。　
　
　　【预后与转归】

　　（一）营养性巨幼红细胞性贫血日趋少见，但仍应注意合理饮食，注意摄取含有叶酸及B12食品，科学烹调，以免破坏营养成分。
　　（二）调理：预防本病应从改善人群膳食结构及改变生活习惯着手，对易发病个体应提高药物预防意识。
　　
　　（三）精神调理劝导患者保持心情愉快，树立战胜疾病的信心，对一些患者有健忘、表情呆滞，甚至精神失常失，要加以爱扶劝导或监护。
　
　　【难点与对策】
　　　　
　　提高巨幼细胞性贫血诊断率的临床对策：提高巨幼细胞性贫血诊断率的临床对策：
　　（1）临床医师提高对本病的重视程度。
　　（2）详细询问病史：饮食营养、胃肠疾病、用药史、妊娠、婴儿喂养、偏食习惯等以明确有否引起叶酸、VitB12缺乏的原因。
（3）血象和骨髓象细胞形态表现不典型时要排除部分病人已用叶酸、VitB12进行过治疗，同时要考虑到维生素B12、叶酸及缺铁共同存在的可能，这时不要断然排除巨幼细胞性贫血的诊断。
　　（4）对“巨幼细胞性贫血”的治疗过程中，如中西医治疗均不能使贫血改善时，要考虑“巨幼细胞性贫血”的诊断是否成立，此时要警惕难治性大细胞贫血，应放弃无效补充叶酸、维生素B12治疗，寻找原发病，以治疗原发病为主。