距骨骨折的治疗体会及疗效分析

作者：陈杰，邱维胜作者单位：泗阳县人民医院骨科，江苏泗阳223700

【摘要】　　目的探讨距骨骨折的治疗方法及疗效。方法对我科2001年7月至2006年8月共收治的各型距骨骨折15例患者的随访资料进行总结。2例行小腿石膏固定10～12周，13例手术治疗，8例采用空心钉固定，3例采用可吸收螺钉固定，2例采用克氏针固定。结果所有患者均获得12～60个月的随访（平均27个月），术后4例出现距骨缺血性坏死，4例出现踝关节及距下关节创伤性关节炎，3例行关节融合术。采用美国足踝骨科协会评分标准进行评价，优7例，良3例，可3例，差2例，优良率66.6％。结论移位的距骨骨折通过选择适当的手术时机及正确的手术入路，尽量保护血运及提高复位质量，术后力争早期行踝关节功能练习。

【关键词】距骨骨折手术治疗

　　随着交通事故和建筑伤的日渐增多，距骨骨折临床逐渐增多，由于距骨关节面多，形状不规则及血供脆弱等原因，使距骨骨折的临床处理困难，处理不当易引起缺血性坏死和创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症，导致功能恢复不佳。现对我科2001年7月至2006年8月共收治的各型距骨骨折15例患者的随访资料进行总结，分析报告如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料本组15例，男10例，女5例；年龄17～55岁，平均38岁。受伤原因：高处坠落伤9例，交通事故伤6例，均为闭合骨折。距骨体骨折6例，距骨颈骨折9例，3例合并内外踝骨折，1例合并Pilon骨折，按Hawkins分型［2］，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。

　　1.2治疗方法Ⅰ型无移位骨折2例，踝部石膏固定10～12周后，去除石膏行功能练习，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均行手术治疗，其中8例用空心螺钉固定，3例行可吸收螺钉固定，2例行克氏针固定。手术方法：本组所有患者均急诊手术，1例受伤至入院12h手术，肿胀未达到高峰期，无水疱形成，其余均在8h内手术。距骨骨折13例手术患者：6例行踝关节前内侧入路，切口起自舟骨结节，近端止于内踝。5例行内踝截骨入路，截骨前应确定好截骨块的大小，便于固定，截骨后将内踝连同关节囊、韧带向远端翻转，术毕再复位内踝，以螺钉或克氏针固定。2例行内外侧联合入路，外侧入路经外踝前方和趾总伸肌腱外侧纵形切开，可更好地显露骨折全貌，但不作为常规应用。复位骨折可用巾钳，C型臂X线机透视下满意复位，顺空心钉导针方向拧入直径为3.5mm或4.5mm的钛钉固定。

　　1.3评分标准所有患者均采用美国足踝骨科协会（americanorthopedicfootanilesociety，AOFAS）评分［2］，满意为100分，其中患足力线占10分，患足的疼痛程度及频次占40分，日常生活中患足十项功能的保留程度占50分，结果按照优（90分以上），良（80～90分），可（70～79分），差（70分以下）分组。

　　本组共15例，随访12～60个月，平均27个月。术后4例发生距骨缺血性坏死，4例出现踝关节及距下关节创伤性关节炎，3例行胫距跟或胫跟关节融合术。踝关节功能采用AOFAS评分，优7例，良3例，可3例，差2例，优良率为66.6％。

　　3.1距骨的解剖形态及血供距骨的表面有60％是关节软骨面，有7个关节面与周围邻骨形成关节，具有重要的生物力学功能。一旦破坏，对足的功能影响较大，因此骨折后要求正确地复位，否则会造成严重的创伤性踝关节骨关节炎或距骨缺血性坏死。另外，距骨表面无肌腱，肌肉直接附着，其血运主要是通过关节囊及骨膜以及三角韧带进入距骨。而三角韧带内的三角支动脉被公认为是距骨最重要的供血动脉［3］，所以手术中绝不要触动损伤三角韧带。

　　3.2手术时机及入路的选择距骨骨折常因局部张力较高而产生张力性水疱导致延期手术治疗造成疗效不佳。笔者认为：伤后需手术者应尽早（6～8h内）手术切开复位，对有明显手术禁忌证者除外，本组病例均急诊手术，及时解除因骨块对血管神经及皮肤的压迫，及时修复关节囊及周围组织，有利于距骨血供的恢复。

　　距骨颈部骨折根据CT扫描结果主要骨折块的位置决定行内侧或外侧入路，不需常规行内或外踝截骨，距骨体部骨折入路有三：a）前内侧入路从胫前胫后肌腱间隙进入，向近端作内踝截骨，保护好三角韧带，截骨同时应注意截骨块不宜过小；b）前外侧入路：沿外踝前方和趾总伸肌腱外侧行走，此入路可较好地显露距骨体滑车顶部及外侧突大部，但当需要更好地暴露外侧突和后距下关节面的前部时选择从外踝尖斜向距骨颈的Ollier入路更为清楚；c）外踝后方入路，经拇长屈肌和腓骨肌腱之间的后外侧入路较少用。

　　复杂的距骨体部骨折，因术野狭小，骨折粉碎移位严重时需行内外侧联合入路显露固定骨折块，同时可以保护重要的供血组织以尽可能的保留距骨血运。另外术中C臂也是必要的，它可以了解螺钉打入的位置、方向及长度。总之，只有选择适当的手术时机及恰当的手术入路，提高复位质量，才能尽量减少并发症的发生率。

　　3.3内固定物的选择本组多数患者（8例）选择空心钛钉固定，其优点在于：a）钛钉生物相容性好，术后可利用MRI尽早发现缺血性坏死；b）空心钛钉定位准确，对血运及骨质损伤较小；c）无须取钉而减少二次损伤。而克氏针却无加压作用，可吸收螺钉存在容易拧断、加压作用较弱等弊端。在使用空心钉由后外向前内经皮固定距骨体冠状面骨折时应使空心钉钉头进入距骨体的上半部分，否则螺钉会穿过跗骨窦或跗骨管的顶部而损伤跗骨管动脉［4］。