张建智
【关键词】
胰腺炎，急性，重症；并发症；治疗方法
我院外科自1990―2005年共收治重症
急性胰腺炎（SAP）患者95例，对其临床资料分析如下。
1临床资料1.1病例：95例SAP患者中男70例，女25例；年龄35~72岁，平均48.6岁。均符合2001年12月中华医学会外科学会胰腺学组提出的急性胰腺炎临床诊断及分级标准〔1〕，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）均≥8分。BalthazarCT分级均为D级以上。其中胆管疾病79例，酗酒、高脂饮食6例，原因不明10例。并发症：腹胀合并
休克8例，腹膜炎21例，黄疸32例，合并脏器功能衰竭（主要为肾功能、呼吸功能衰竭）25例。
1.2治疗方法
1.2.1非手术治疗组：31例中男26例，女5例；年龄35~75岁，平均49.8岁。主要措施：①严密监测心、肺、肾等主要脏器功能；②积极抗休克，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；③抑制或减少胰腺分泌；④早期促进胃肠道功能恢复；⑤选用够能通过血胰屏障的抗生素，防止胰腺感染；⑥营养支持，包括全胃肠外营养（TPN）及经空肠的肠内营养（EN）；⑦动态进行CT检查，观察病情变化及有无胰腺感染等并发症。
1.2.2早期手术组：35例中男27例，女8例；年龄30~70岁，平均42.6岁。于发病后72h内立即手术。早期手术原因：胆道梗阻（即急性梗阻性胆源性胰腺炎）15例，腹腔大量渗出6例，早期休克4例，保守治疗期间有恶化倾向6例，伴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例。手术方式以清除坏死胰腺或胰部分切除术，蝶式引流或单纯引流术、胰腺被膜切开引流减压术、规则性胰腺切除术以及规则性胰腺切除联合坏死组织清除术等较大型手术为主。
1.2.3延期手术组：19例中男11例，女8例；年龄33~72岁，平均45.6岁。发病72h后实施手术。CT提示胰腺及胰周多个坏死灶（包括胰腺坏死合并感染）6例，非梗阻性胆源性胰腺炎3例，假性胰腺囊肿1例。手术目的主要针对并发症如胰腺周围脓肿切开引流术等。
1.2.4早期灌注组：10例中男6例，女4例；年龄33~68岁，平均48.3岁。早期采用区域动脉灌注Seldinger法，经股动脉插管，在腹腔干造影，观察动脉期及实质期胰腺血管及胰腺组织染色情况，参考CT的影像定位，将导管留置在胃十二指肠动脉或脾动脉。固定体外导管鞘及导管后，用3cm×3cm贴膜覆盖，导管尾端接微量泵，灌注氟尿嘧啶、奥曲肽治疗。
1.3统计学处理：计数资料用SPSS统计软件行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
各组并发症的发生率、病死率以及APACHEⅡ评分比较见表1；各组并发症发生情况见表2。
3讨论
SAP临床病情复杂，累及脏器多，治疗方法亦较多，如中西医结合、脏器功能维护为主的非手术治疗，胰腺坏死组织清除为主的各种手术疗法及各种并发症的治疗等〔24〕。SAP手术时机与手术指征仍有争议。20世纪60~70年代，多数学者主张对SAP行早期手术〔5,6〕，认为胰腺实质坏死组织及坏死周围组织清除术能避免感染等并发症的发生〔7〕，且手术范围日趋扩大，直至全胰切除术〔8〕。但其疗效并不理想。
本研究结果初步表明，对SAP采用不同的治疗方法，其并发症有不同的特点。①传统保守治疗:发生胰腺或胰周脓肿中转手术机会多。②早期手术治疗：以早期胰外脏器功能损害为主，如ARDS、ARF、胰性脑病，晚期以腹腔广泛感染多见。③延期手术治疗：患者在非手术治疗过程中若出现以下情况应中转手术治疗，如胰腺坏死继发感染，胆源性胰腺炎经非手术治疗未能缓解，胰腺假性囊肿破裂大出血，出现无菌坏死性包块。④早期区域动脉灌注治疗：早期胰外脏器功能损害发生率明显较少，但胰腺假性囊肿的发生率特别高。
本研究中早期手术组病死率最高，达42.9%，提示早期施行手术应该谨慎，因为早期手术存在下列问题〔9〕：①早期胰腺坏死组织和正常组织分界不清，无法清除全部坏死胰腺，盲目切除胰腺可能损失并未坏死的胰腺。②SAP时不仅有血流动力学紊乱，而且存在氧代谢障碍〔10〕。早期手术并不能阻止胰腺本身坏死的病理学进程，反而加重了全身循环障碍和代谢紊乱，导致并发症及病死率增高。③SAP早期多无感染，手术及引流管可导致外源性细菌入侵，也可能发生继发性感染。目前，大多数学者都认为对SAP进行早期手术并非必要，只有梗阻性胆源性胰腺炎需要解除梗阻时才行早期手术。此外，重症监护治疗下仍发生持续进展性的全身或局部并发症、心源性休克、MODS、持续进展性肠
麻痹时，也应选择早期手术〔11，12〕。我们认为，下列情况应视为SAP患者早期手术的指征：①诊断不明确，怀疑或不能除外其他急腹症。②严重弥漫性腹膜炎伴较严重的全身感染。③早期发生MODS。④伴有严重胆管炎的SAP患者，影像学检查显示SAP为胆道梗阻引起（即梗阻性胆源性胰腺炎）。⑤出现严重并发症如出血、肠穿孔等。对于无明确上述指征的早期SAP患者，应采取积极的非手术治疗。
准确把握SAP的治疗时机，正确选择不同的治疗方法非常重要。经区域动脉灌注氟尿嘧啶、奥曲肽治疗的患者胰腺假性囊肿发生率较高；传统保守治疗患者胰周脓肿的发生率较高；手术治疗患者腹腔广泛感染或脓肿形成的发生率较高。其原因可能是：①区域动脉灌注氟尿嘧啶、奥曲肽能更强有力地抑制胰酶分泌与合成使胰周渗出量减少；同时能改善胰腺微循环，使胰周液体的吸收增加。但有研究报告，奥曲肽能使胆管口括约肌收缩，从而使胰管内压力增高，分泌出来的胰液可能更多地向胰周渗出〔13〕。因此，我们更有理由认为：区域动脉灌注氟尿嘧啶、奥曲肽，在使SAP患者在胰腺分泌总量大大减少的同时，胰周局部渗出量却增加，这是晚期胰腺假性囊肿发生率较高的病理学基础，这还需要今后进一步选用不同胰酶抑制剂如生长抑素作为动脉灌注进行对照研究来验证。②相对手术与传统保守治疗而言，区域动脉灌注治疗者胃肠道功能恢复快，从而能有效保护肠黏膜屏障，减少肠道内菌群移位，使胰周渗出继发感染的机会下降，这就是虽有较高机会并发胰腺假性囊肿，但是胰周脓肿的发生率却相对较低的原因。③手术治疗因能敞开引流胰周间隙，使得胰周积液减少，并向腹腔广泛扩散，从而增加腹腔感染的机会。因此，本手术治疗组胰周脓肿、胰腺假性囊肿的发生率较低，而腹腔广泛感染或脓肿形成的发生率较高。
另外，SAP的手术宜在症状发作以后进行，这样可以减少胰腺组织的损失，保持胰腺功能。
参考文献
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作者单位：300192天津市第一中心医院普外科
作者简介：张建智（1962），男（汉族），河北定州人，副主任医师。
