脊髓肿瘤病人标准护理计划

脊髓肿瘤是指椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤。包括髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、硬膜外肿瘤，表现为肿瘤所在部位神经组织及其以下平面的感觉障碍、运动障碍、反射障碍、植物神经功能障碍。手术治疗的目的是去除病因、缓解压迫症状。护理以密切观察呼吸、肢体活动，防止脊髓损伤，恢复脊髓功能为重点。常见护理问题包括：①恐惧；②脊髓功能障碍；③呼吸型态改变；④便秘；⑤瘫痪；⑥潜在并发症--感染；⑦预感性悲哀。一、恐惧相关因素：1瘫痪的威胁。2死亡的威胁，如高颈段肿瘤、恶性肿瘤。3害怕手术。主要表现：护理目标：护理措施：重点评价：以上各项均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"。一、脊髓功能障碍相关因素：1肿瘤平面以下及其神经受压。2手术创伤。主要表现：1运动障碍：病损平面以下肢体瘫痪、肌力降低、反射障碍或消失。2感觉障碍：痛觉、温觉、触觉缺失或减退。3呼吸费力、浅快，见于胸段以上肿瘤。4膀胱直肠功能及植物神经功能障碍：尿潴留、尿失禁、大便潴留、大便失禁、便秘、皮肤干燥、无汗或大汗等。护理目标：1减轻脊髓功能障碍表现。2病人不发生意外损伤。护理措施：1病人卧硬板床，保持头、颈、躯干在同一水平面。2密切观察呼吸、肢体活动情况，出现异常，及时报告医师。3完善术前准备，尽早手术，去除病因。如遵医嘱皮试、备皮、合血等。4颈胸段肿瘤病人，床旁备呼吸机及气管切开包。5遵医嘱输氧。6定时翻身，每2小时1次。翻身时呈"卷席样"，使头、颈、躯干在同一直线上，防止脊髓扭转受压。7鼓励进食含纤维素丰富的食物。8做好日常生活护理。9因尿潴留留置导尿管者，保持尿管通畅，每4小时放尿1次，以训练膀胱功能。10保持大便通畅。11保持肢体功能位置，预防关节畸形，协助肢体康复训练。12严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。重点评价：1脊髓功能障碍的程度。2有无继发性损伤如褥疮、烫伤、冻伤发生的危险。三、呼吸型态改变相关因素：1颈胸段脊髓损伤。2颈4以上脊髓肿瘤病人腰穿后。主要表现：1呼吸费力，胸式或腹式呼吸减弱或消失。2呼吸节律不齐，呼吸浅快、浅慢。3意识继发性改变，大汗，面色苍白或紫绀。4呼吸机辅助呼吸，气管切开。5SaO2<95%、PO2<10.7kPa（80mmHg）、PCO2>6kPa（45mmHg）。护理目标：病人呼吸困难减轻或得到控制。护理措施：1密切观察病人面色、呼吸型态、监测SaO2，每小时1次，出现异常，及时报告医师。2遵医嘱输氧，保持呼吸道通畅。3备气管切开包、呼吸机于床旁。4对颈4以上脊髓肿瘤病人慎做腰穿，并注意呼吸情况。5鼓励病人咳嗽排痰，气管切开病人给予随时吸痰。6指导并鼓励病人有意识的深呼吸，保持呼吸次数12次/分，防止呼吸停止。7行呼吸机辅助呼吸病人的护理：（1）向病人解释上呼吸机的目的，并指导其配合，使病人消除紧张心理。（2）出现人机不合时，遵医嘱予以镇静药物。（3）据病情调节呼吸频率、潮气量、气道压力等指标。（4）各管道、连接接头无漏气、不脱出。（5）吸痰前先过度通气，防止缺氧。（6）撤离呼吸机前试停机，观察病人呼吸、SaO2等是否正常。重点评价：1呼吸型态是否改变。2神志、SaO2、血气指标是否正常。四、便秘相关因素：1脊髓损伤使神经功能障碍。2卧床、进食不合理。3不适合床上排便。主要表现：1连续3天以上未排便。2排便费力、疼痛、大汗，大便干、硬。3左下腹部触及包块。护理目标：1病人便秘减轻或消失。2病人定时排便。护理措施：1合理进食，增加纤维素、水果摄入，补充足够水分。2指导并教会病人顺肠蠕动方向按摩腹部。3指导病人在病情允许时活动肢体，做收腹活动。4督促病人养成定时排便的习惯。5为病人创造排便环境：（1）鼓励病人床上排便，并用屏风遮挡。（2）开窗通风、换气。（3）协助进行肛周清洁。6必要时用润滑剂通便、缓泻剂、灌肠或抠除粪结石方法解除便秘。重点评价：1病人便秘的影响因素。2便秘症状是否减轻或消失。五、瘫痪相关因素：脊髓损伤。主要表现：损伤平面以下感觉、运动障碍，被动体位。护理目标：1病人瘫痪程度减轻。2病人能最大限度地恢复生活和活动的自理能力。护理措施：1预防褥疮发生：翻身，每2小时1次，并按摩受压部位，保持床单清洁干燥。2保持大小便通畅。3鼓励和指导病人最大限度地自理部分生活，如穿、脱衣服、洗脸吃饭、使用便器和轮椅。4指导病人功能锻炼，减轻瘫痪程度：（1）肢体上举、屈伸运动。（2）正确使用辅助运动器材：拐杖。（3）鼓励诱导病人主动训练的积极性。5行高压氧治疗的病人，指导其注意事项，如不穿化纤衣服入舱，防止感冒。重点评价：1病人瘫痪的程度。2影响病人康复训练的因素。六、潜在并发症--感染相关因素：1腰骶部肿瘤术后伤口污染，如大小便失禁。2气管切开。3留置导尿管、引流管。主要表现：1局部红肿、渗液，迁延不愈。2呼吸道分泌物增加，肺部有干湿簦粑选3引流液增加且性状混浊。4尿液混浊。5体温升高>37.5℃。护理目标：1病人不发生感染。2病人感染灶得到及时控制。护理措施：1参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。2术前晚、术晨分别灌肠1次，以防止术中排便污染术区。3腰骶部手术病人，术后3天内给予流质饮食，以减少术后大便污染的机会。4保持伤口敷料干燥，大小便污染、渗湿后及时更换。重点评价：1病人是否存在感染发生的危险因素。2病人有无相应部位感染征象。七、预感性悲哀相关因素：1便秘、尿潴留、尿失禁。2肢体瘫痪。3生活方式改变：卧床、轮椅等。主要表现：1悲伤、流泪、叹气、自责和责备他人，易怒，甚至有自伤或伤人行为。2丧失生活信心，不配合治疗护理。3生活方式改变。护理目标：病人正视现实，积极乐观地生活。护理措施：1术前反复讲述手术的必要性、术后可能出现的后遗症，使病人理解并有心理准备。2鼓励病人正视现实，配合康复训练，以减轻后遗症。（1）减轻便秘的症状。（2）坚持肌肉活动训练，（参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容）。（3）指导日常生活技能练习，如洗漱、吃饭等，鼓励病人做力所能及的活动。3教会病人适应生活方式的变化。（1）学会使用轮椅、拐杖。（2）参与健康有益的活动，如残疾人联谊活动。4指导家属关心病人出院后的生活，使病人享受人生的乐趣。重点评价：1病人悲哀的原因。2病人能否正视现实，乐观积极地对待病后生活。