脊柱侧凸

脊柱侧凸应该如何治疗？脊柱侧凸的治疗可分为两大类.即非手术治疗和手术治疗.早期病例多采用非手术治疗.包括：体操疗法.电刺激疗法.牵引疗法.石膏矫形治疗及支具治疗等.而侧弯在青春期发展较快.Cobb角在40°以上的特发性侧凸.或非手术治疗无效的僵硬型先天性侧凸.均应给以早期手术治疗.现重点将非手术治疗和常用的手术治疗介绍如下：一.非手术治疗（一）矫正体操疗法矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议.但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果.治疗组侧凸消退率为29.6%.比没有治疗.单纯观察组的消退率明显高.矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉.通过凸侧的骶棘肌.腹肌.腰大肌.腰方肌.调整两侧的肌力平衡.牵引凹侧的挛缩的肌肉.韧带和其他软组织.以达到矫形目的.矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果.特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸.可屈性好尚无明显结构性改变者.体操疗法可达到良好的治疗效果.而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形.需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用.因此.体操疗法仍为一种必要的辅助疗法.可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变.下面介绍作者编制的一套矫形体操.按患者不同情况可选择其中几节重点练习.全套体操共九节：1.前.后爬行患者肘膝卧位.用肘膝向前及向后爬行（图1）.图1前.后爬行2.左.右偏坐患者跪位.双手上举.先臀部向右侧偏坐（a）.然后再向左侧偏坐（b.c）.反复交替练习（图2）.图2左.右偏坐3.头顶触壁患者俯卧.鼻朝地.双肩外展.双肘屈曲.双手向前.使头尽力前伸.用头顶触墙壁.然后头缩回.再以头顶触壁.反复练习（图3）.图3头顶触壁4.双臂平伸患者俯卧.双手枕于额前.双手臂渐渐抬起离开地面.向前伸直.然后双手再回额前.如此反复练习（图4）.图4双臂平伸5.仰卧起坐患者仰卧.双臂上伸平放垫上.然后仰卧起坐.躯体屈曲.双臂前伸.双手触及趾尖.然后再慢慢双臂上举回至仰卧位（图5）.图5仰卧起坐6.下肢后伸患者俯卧.双肩外展.双肘半屈曲.双手掌平放垫上.双下肢后伸.从垫上抬起.左.右腿上.下交叉呈剪式运动（图6）.图6下肢后伸7.双腿上举患者仰卧.双手枕于头下.双下肢半屈曲.双足平放垫上.然后双下肢上举.两腿前后交替作剪式运动（图7）.图7双腿上举8.深吸慢呼患者仰卧.双上肢平放身体两侧.手掌向上.双下肢半屈曲.双足掌平放垫上.用鼻孔深吸气.使胸廓扩展.然后作轻呼呼声.将气慢慢由口吐出（图8）.图8深吸慢呼9.挺拔站立患者双足平行靠墙站立.使双肩及髋部紧贴墙壁.使头颈及脊柱尽力向上挺拔（图9）.图9挺拔站立（二）电刺激疗法支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法.但由于支具限制患者的日常活动.外形臃肿.在炎热地区.患者无法耐受透气不佳的支具.常使患儿或家长中途放弃治疗.而愿意接受电刺激治疗.目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器.两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置.两通道交替输出的矩形电刺激波.使两组椎旁肌轮替收缩与舒张.而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力.以期达到防止侧凸加重的目的.较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸.具体治疗方法：1.定位治疗前摄站立前后位脊柱X线像.根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨.此肋骨与患者腋后线.腋中线相交点A.B为参考中心.在参考中心上.下各5～6cm处的腋后线及腋中线上作标志点.为放电极板位置.同一组电极极板的距离不要小于10cm.2.有效强度的确定电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的.一般电刺激强度通过以下方法来估计：①电刺激肌肉收缩时.肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直.②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动.③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小.如未达到以上要求.应向前或向后调整电极板位置.或略增大同一组两电极板间距.找到最佳刺激点.并使电流强度逐渐增大到60～70mA.3.治疗处方第一周：第一天刺激为半小时.每日两次.第二天刺激1小时.每日两次.第三天刺激3小时.每日1次.以后每日一次.每次递增1小时.至第七天刺激7小时.电流量由第一天30mA到第七日的70mA.经一周白天治疗使患儿逐渐适应.并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板.以后改为晚上治疗.小儿入睡后开动仪器.使电流强度由30mA开始.几分钟后逐渐调到60～70mA.以免刺激太强.将患儿弄醒.在开始治疗阶段.注意发生皮疹.要经常核对刺激点.防止刺激强度及刺激时间不足.电刺激疗法需持之以恒.为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用.（三）支具疗法在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置.Winter等曾对95例Cobb角在30～39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗.骨生长成熟后停止使用.其后经过二年半的随诊.84%的侧凸无变化或有减轻.作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者.颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具.胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗.经平均26个月随诊.侧凸无变化或减轻的有效率为82%.支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸.对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效.常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类：即CTLSO及TLSO.1.CTLSO固定范围包括颈椎.胸椎.腰椎和骶椎.Milwaukee支具是其代表.包绕骨盆的部分由塑料制成.外面附有三个立柱.一前二后.三根柱在颈部与颈圈相连.圈的后方为枕托.前方紧贴喉前托位下颌.CTLSO适用于顶椎在T8以上的侧凸.根据需要在立柱上补加压力垫或吊带.主垫应安放在侧凸顶椎的水平.压垫位置应尽量偏向外侧.以增加水平分力.2.TLSO固定范围包括中.下胸椎.腰椎和骶椎.其中Boston支具是它的代表.TLSO适用于侧凸顶椎在T8以下的患者.支具由塑料制成.上端至腋下.下端包绕骨盆.该类支具可被衣服遮盖.不影响美观.患者容易接受.但这种支具必须用石膏取样.甚至在牵引下或加压垫下.取样做成阴模.后制成阳模.再用塑料在阳模上作成支具.才有较好的矫形作用.3.穿戴支具的时间支具穿戴时间每日不少于23小时.1小时留作洗澡.体操等活动练习.支具治疗需持之以恒.若无禁忌.支具使用应至骨生长发育成熟.停用支具的指标：①4个月内身高未见增长.②Risser征4～5级（髂嵴骨骺长全及融合）.取下支具后4小时摄片.Cobb角.达到上述指标.支具穿戴时间每日可为20小时.4个月后复查无变化.减为16小时.如再复查仍稳定改为12小时.再隔3个月.去除支具24小时后拍脊柱正位片.Cobb角仍无变化.即停止使用.在此期间如有畸形加重.仍需恢复每日23小时着用支具.（四）牵引疗法牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重.或使侧凸得到一定程度的改善.牵引疗法.目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备.使手术达到最大限度地矫正.防止手术一次性地牵张.避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生.牵引的方法很多.如颈牵引.斜台颈牵引.颈—骨盆套牵引.头颅—骨盆环牵引.卧位反悬吊牵引等.现将后两种介绍如下：1.头颅一骨盆环牵引该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床.它由头环.骨盆环和四根支撑杆组成.头环由特制螺钉固定在头颅.骨盆环可由斯氏针.特制的螺钉.皮围腰或腰部石膏固定.（1）头颅环安装患者头发剃光.仰卧.头由助手扶持并固定于床缘之外.皮肤常规消毒.局麻下操作.头环应套在头颅最大径线下方.位眉弓上和耳尖上各1cm.头环至头皮的距离为1～1.5cm.以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定.前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤.后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入.直至扭力为6kg左右（三个手指拧不动）为止.将颅钉拧入颅骨外板.（2）骨盆环安装全麻或局麻后.患者取侧卧位.手术侧在上.由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向.术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针.理想的穿出点应在髂后上棘中心.一侧穿针完毕.翻身操作对侧.斯氏针操作法困难.并发症多.目前大多采用螺钉固定法.即患者平卧骨科手术床.使骨盆悬空.由一助手把持骨盆环.由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm处.由前向后每隔1.5～2.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉.直到骨盆环牢固为止.术后2～3天暂不牵引.待针眼疼痛消失后.安装支撑杆.术后三天应每天拧紧固定螺钉.并每天拧调节螺丝1～2圈.直至达到理想的矫正度.2.脊柱侧凸反悬吊牵引该装置由牵引带.滑车.绳索及重锤组成.患者侧卧在牵引带中.侧弯的凸侧向下.重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5～8cm.以患者的最大耐受度为限.若仅为术前准备.一般牵引时间两周左右.通过牵引.使凹侧软组织得到松解.使脊柱凹侧得到有效的伸展.该方法简单.方便.并发症少.力学合理.效果也较确切.患者可自由出入牵引装置.不需特殊护理.可在医院中牵引.也可在家中或临时病房中应用.二.手术治疗（一）手术适应证1.病因特发性侧凸.青春期发展较快.Cobb角大于40°者应当手术治疗.先天性侧凸.特别是僵硬型.或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者.应当早期手术.因病程越长.发展愈严重矫正愈难.2.年龄一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行.对先天性侧凸.为防止侧凸加重的局部融合应早期手术.3.侧凸程度目前国内外一般规定在Cobb角40°以上者行手术治疗.40°以下者行非手术治疗.4.侧凸部位旋转较重的胸椎侧凸.伴有明显胸廓畸形或驼背（hump角大）畸形者.比腰椎侧凸要提前手术.以防影响呼吸功能加重.5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术.进行减压解除截瘫因素.矫正和防止畸形进一步加重.6.对年龄较大的成年人侧凸.由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛.或脊椎不稳.亦可考虑固定融合术.（二）常用的手术1.Harrington手术Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形.其装置主要有两部分组成.一为棒.二为钩.放在侧弯凹侧用撑开棒.放在凸侧用加压棒.撑开棒的近段为棘齿状.以便放在钩子内只允许撑开.不允许反回.其尾端为方形.以防插入下钩后旋转.加压棒较细.富有弹性；全长有螺纹.撑开棒的上钩为圆孔.尾端钩为方孔.加压棒的Rochester型.钩背面有槽.容易使加压棒及垫圈放入.撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间.下钩放在腰椎椎板上缘.加压棒上钩放在肋骨横突关节.下钩放在腰椎椎板下缘.Harrington器械有较好的纵向支撑性能.对Cobb角大于50°效果较小.即角度小.矫正力差.而过大的角度可用2根撑开棒.或与加压棒合并应用.Harrington手术操作方法目前已经国际标准化.患者全麻后俯卧Hall-Relton手术支架上.皮肤灭菌.覆盖无菌薄膜后.切皮前在皮下.肌肉注入1∶400.000肾上腺素溶液.以减少出血.在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口.骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织.直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节.用自动撑开器撑开两侧肌肉.在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节.将其切开.放置上钩.在下终椎的下一椎板上缘放置下钩.在上.下钩之上各放一间钩.将脊柱外固定撑开器放在上.下两间钩之间.旋转撑开器螺纽.从凹侧将侧弯撑开.选择长度合适的撑开棒.使其穿入上.下钩的孔.取掉外撑开器.用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1～2棘齿.使达到最大限度的矫正.然后作术中唤醒试验.或诱发电位监测.证明无过度矫正.再将拟融合节段棘突.椎板及小关节去皮质作植骨床.然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合.闭合伤口前.放置1～2根负压引流管.以减少血肿.防止感染.若Harrington撑开棒与加压棒合并应用时.应先放置加压棒.目前Harrington撑开器械矫形.多与Luque节段性椎板下钢丝固定联合应用.以减少单纯Harrington手术后的脱钩.断棍等并发症.2.Luque手术1976年由墨西哥Luque首先报告.他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板.把一根金属棒的短臂插入侧弯.上终椎上一棘突中.另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中.如此使两棒呈一长方形.控制金属棒上.下滑动或旋转.切除需要固定节段的所有棘间韧带.黄韧带.打开椎板间孔.自每一椎板间孔穿入钢丝.通过椎板下.从相邻的椎板间孔穿出.把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上.使椎板和金属棒完全固定在一起.Luque手术步骤：体位.切口.显露同Harrington手术.显露完毕后行：1）椎板间开窗咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带.先用咬骨钳咬开一小孔.伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开.然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙.轻轻下压硬膜外脂肪.上提咬除黄韧带.在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔.以便钢丝通过.2）椎板下穿钢丝把柔软.无弹力的0.8～1.0mm直径钢丝剪成长约50cm.折成双股.使顶端留有圆形小孔.将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形.把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔.通过硬膜外间隙.紧贴椎板下.由上一椎板间孔开窗穿出.用小钩钩住钢丝顶端小孔.使钢丝紧贴椎板下提出.将双股钢丝顶端剪掉.使成单股.左右两侧分开.以备固定“L”形棒.3）固定“L”形棒一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金属棒.然后钢丝交叉拧紧.自上而下逐个结扎.在扭紧钢丝过程中.助手可轻力推压凸侧.以利矫形.再把另一“L”形棒放在凸侧.以同样方法.自上而下.逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝.使两根“L”形棒.利用侧凸的顶椎为支点.如同“夹板”将侧凸得到矫正.植骨.融合等同Harrington手术.Luque手术固定牢靠.术后假关节发生率低.但每一钢丝通过硬膜外腔.增加了脊髓损伤的机会.3.Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法作者自1985年采用Harrington与Luque联合器械.但不是椎板下钢丝固定.而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔.分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出（骨扣预先制备好）.用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定.这样.使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力.变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力（图10）.因而大大增强了钢丝的固定能力.图10棘突基底穿骨扣钢丝示意图作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明.该方向对侧凸的矫正率及固定力.不弱于Luque法.但减少了Luque法椎板下穿钢丝的复杂性.避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会.4.Dwyer手术1969年澳大利亚的Dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法.该手术主要适用于L1以下的侧凸畸形.特别对椎板有严重缺如或畸形.不能置钩的病例更为适合.手术一般从凸侧作胸腹联合切口.切除第10肋进入胸腔.在腹膜外显露T11～L5脊椎前外侧.结扎各横行于椎体的血管.纵行切开前纵韧带及骨膜.并向两侧作骨膜剥离.显露出椎体.切除侧凸范围内的各椎间盘.每一椎体上钉入一带孔的螺钉.钢索从孔中通过.抽紧钢索.使椎体靠近.凸侧切除后的椎间隙消失.使脊柱变直.压扁螺丝使钢索不能回缩.使侧弯得到矫正.该方法矫形满意.但并发症多.5.Zielke手术Zielke装置实际是改良的Dwyer器械.其途径也是前方入路.本方法最大优点是矫正度大.能够去旋转；固定节段少.对畸形节段只有加压.没有撑开作用.因而对神经牵拉损伤的机会少.6.C.D手术法国Cotrel和Dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械.主要适用于少年期特发性脊柱侧凸.是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一.但方法复杂.并发症较多.