脊柱结核的诊断和治疗进展

骨与关节结核在我国仍为常见病，尤以脊柱结核多见〔1，2〕。自50年代方先之教授倡导结核病灶清除疗法以来，已在我国广为普及，在技术上并不断有所改进，新的抗结核药物的研制成功对提高脊柱结核的疗效，扩大病灶清除疗法的应用范围，起到重要作用。但从总的疗效来看，并发症仍较多，有些问题有待继续探索改进，以期提高疗效。今特对近10年来我国脊柱结核的诊断和治疗进展，简要概括介绍如下。

1　脊柱结核影象诊断的发展

X线照片在脊柱结核诊断方面有其重要意义，它能明确病变的部位、范围、程度以及椎旁脓肿的情况。但其分辩率、对病变范围的揭示以及椎管内是否受累都有较大的局限性。CT扫描分辩率高，能清晰显示病变范围及普通X线片难以发现的一些问题，其优点为〔3〕（1）易于发现松质骨死骨片和椎旁组织及腰大肌影内的细小钙化。（2）显示脊柱结核病变突入椎管的范围和其狭窄的程度。（3）明确椎间盘和椎体附件结构受累情况（椎间盘破坏X线片上难以显示）。（4）明确椎体前部轻微的破坏和椎体前缘浅在的凹陷性缺损。（5）对脊柱结核分型有一定帮助（椎体型、前缘型、附件型）。（6）CT导向可精确地提供穿刺活检的部位、深度、安全可靠。缺点：有时与多发性骨髓瘤、转移瘤等鉴别比较困难。

磁共振检查（MRI）其信号具有多种成象参数，检查时能随意切取受检部位的横断、冠状与矢状面断层图象，图象十分清晰，对鉴别诊断和治疗方法的选择具有极大价值。吴振华等〔4〕曾探讨脊柱结核的MRI表现并和脊柱转移瘤鉴别，选择20例经手术证实的脊柱结核和10例临床证实的脊柱转移瘤分别观察椎体、椎间盘、附件破坏的情况，脓肿的有无，MR信号的变化，硬膜囊和脊髓受压的位置和原因。结果脊柱结核椎间盘均破坏变窄，椎体破坏位置多靠近椎间盘，只有3例附件破坏，20例均有脓肿为从前方压迫硬膜囊和脊髓的主要原因，少数为楔状变形的椎体。10例脊柱转移瘤椎间盘均未受累，MR信号正常，9例附件破坏，压迫硬膜囊和脊髓的原因为变形的椎体和硬膜囊后方的硬膜外转移。由于脊柱结核和转移瘤均有自己的特征性MRI表现，故对两者的诊断和鉴别诊断具有极大的价值。但因检查价格较贵，设备未普及，故尚难以广泛应用。

B超检查脊柱结核的椎旁或腰大肌脓肿对确定手术指征、选择切口和术式都有参考价值。马化峰等〔5〕报告114例手术治疗的脊柱结核椎旁或腰大肌脓肿应用B超诊断的结果，并与X线片对照。B超诊断符合率86.84%，X线片为68.42%。B超声象图能确定脓肿的有无、大小、位置、数目和脓肿的性质。它能弥补X线片诊断的不足，为临床提供可靠的依据，对治疗也有一定的指导意义。但必须密切结合临床资料，尤其是X线照片做出综合判断，才能提高准确率。

2　脊柱结核化学疗法的探讨

抗结核化学疗法（简称化疗）是20世纪结核病领域中极为重要的发展和成就，脊柱结核手术前后合理化疗，是取得良好疗效和避免病变复发的重要环节，但合理化疗在治疗中的重要性尚未引起骨科同道应有的重视。李源大等〔6〕对脊柱结核经病灶清除术后化疗与复发有关的1074例进行分析，其中规律化疗者690例，不规律化疗者384例，2～6年复发率分别为1.7%，13.3%；用药＜6个月者复发率为17.8%，6个月为4.8%，12个月为1.5%，18个月为0.6%。作者强调化疗应规律、不间断、足够时间的用药，药物以INH、SM、RFP为主，其它为辅助药（如EMB、PAS），用药时间为1～1.5年。本组规律化疗方案分别为三个阶段：（1）强化阶段：INH、SM、RFP、EMB等3～4种药为主。（2）巩固阶段：INH、RFP为主。（3）维持阶段：INH为主。每个阶段4～6个月，全程1～1.5年，中间如有药物中毒反应，及时停药或改用另一种药。缺点是疗程长，用药量多，病人常不易坚持。

短程化疗是肺结核病化疗新的里程碑，开始（强化）治疗阶段使用两种全效杀菌药，延续（巩固）治疗阶段至少用一种全效杀菌药，快速杀灭病灶中各种菌群，全疗程6～9个月。吴启秋等〔7〕报告用9个月短程化疗配合手术治疗149例脊柱结核的结果，近期疗效满意。治疗方法：连续组：4SHRE/5HRE（H300mg/天，S0.75g/天，R450mg/天，E750mg/天，如体重＞55kg时，R600mg/天，E1000mg/天），间歇组，4SHRE/5H3R3E3，即先4个月强化阶段，后5个月每周给药3次，（H500mg/天，R600mg/天，E1000mg/天），满疗程均为9个月。郭梅秀等〔8〕报告15例脊柱结核病灶清除和短程化疗的研究，全疗程为7个月，治愈率87%。短化方案为3SHRZ/4R3H3+手术。作者认为短程化疗费用低，用药时间短，病人乐于接受，一旦短化失败，及时延长化疗和手术，仍可望治愈。但短程化疗对脊柱结核的远期疗效仍有待继续随访与观察。

3　脊柱结核合并截瘫的治疗

脊柱结核合并截瘫均应早期手术解除脊髓压迫，防止其发展为不可逆改变，尽早病灶清除减压，中止病变进展，减少椎体坏死及后凸畸形发生〔9～14〕。术式的选择要服从病变，不论哪一种术式只要选择合适，术后有效，恢复率基本近似，但个别术式可能损伤脊柱稳定性大些。吴振东等〔10〕通过202例术后远期疗效分析，认为椎体病灶破坏较广泛，后突畸形重的胸椎结核采用肋骨横突切除椎管前侧方减压术，椎体破坏较轻，成角畸形不重的轻瘫者，全身情况较好，可采用经胸病灶清除椎管前方减压术〔11，12〕；附件结核和椎管内结核，采用椎板切除后方减压术，大部分颈椎结核采用颈前外侧病灶清除减压术。小儿胸椎结核并截瘫病例，术中单纯切除肋骨头，清除病灶就能解决问题，保留横突可使儿童脊柱稳定性破坏较少，不宜采用经胸手术〔19〕。叶缉熙〔13〕、张承敏等〔14〕报告在彻底清除病灶充分减压的基础上，椎体间大块植骨及后路哈氏棒或卢氏棒内固定，增加了脊柱稳定性，矫正部分成角畸形，是使截瘫早期恢复及减少迟发截瘫的重要手段。

脊柱结核晚发截瘫，主要原因为脊髓受到来自前后两个方面的压迫，即病椎楔变形成骨嵴，构成脊髓前方致压因素，手术应彻底切除压迫脊髓的骨嵴或纤维疤痕，避免震动和碰撞脊髓，造成附加损伤。脊椎前外侧及脊椎侧方减压，可在直视下去除一侧的致压物，但一般骨刀很难绕过硬膜切除病椎中央和对侧骨嵴和疤痕，张承敏等〔14〕设计应用“椎管扩大性减压”，用自制“L”形椎体凿及椎体刀，可绕过硬膜管，截除椎体后缘增生及硬化的骨嵴，手术操作方便，减压彻底，避免了对脊髓的机械牵拉。晚发截瘫减压术是一种风险大、预后差的抢救性手术，对其病理基础了解与手术难度的安全解决，尚须做更深入的探索。

4　脊柱稳定性的维护与重建

脊柱稳定性维护与重建是远期疗效优劣的关键，李井全〔15〕收治脊柱结核5714例，5404例均做了椎间植骨或椎板植骨的复查效果观察，植骨起到了强有力的支撑固定作用和恢复工作劳动力，达到了保障脊柱稳定性的目的。但为力求病灶清除彻底，通常术中常不注意爱惜椎体结构，凿切范围过大，多节段结核与小儿患者尤为严重，致影响了脊柱稳定性。近年来有鉴于此，除在传统的椎间与椎板植骨融合术外，常加用了棘突或椎弓根固定、椎体钉和各种类型的人工椎体等，获得了满意的效果。田乃宜等〔16〕在病灶清除同时采用哈氏棒加钢丝固定，并加椎体间立柱式植骨治疗胸腰段结核合并截瘫42例，术后后凸角纠正平均38°，侧弯纠正13°，无脱钩和断棒，随访平均3年，截瘫均恢复，无1例术后结核复发。张承敏等〔14〕、李国民等〔17〕应用卢氏棒固定加椎体间植骨，使前者起到支持稳定作用，后者达到脊柱永久性稳定目的。郑久生等〔18〕报告经椎管病灶清除加椎弓根钉固定，经一次手术达到清除病灶，解除脊髓压迫，既稳定脊柱又矫正了畸形。郑晨希等〔19〕采用彻底的病灶清除椎体间植骨和椎体钉固定治疗41例胸腰椎结核病人，骨融合较单纯椎体间植骨为高，术后18个月复查，后凸畸形平均矫正10°左右，无1例驼背畸形加重。韩增山等〔20〕认为脊柱结核病灶清除术后缺损较大，采取植骨方法不易解决时，可行人工椎体置换术，作者报告10例，随访平均2年以上，获得满意效果。但该手术技术条件要求较高，要严格掌握适应证，对破坏严重的活动性脊柱结核和全身情况欠佳者，不宜采用。

5　脊柱结核后突畸形的矫正

就诊较晚的脊柱结核患者多合并有不同程度的后凸成角畸形，尤其儿童脊椎结核特别是胸椎有3个或更多椎体严重破坏者，后期因椎体及其附件骨骺生长不平衡多发生脊柱严重的后突畸形。严重者可使胸廓变形，影响心肺功能，有的还可引起晚发性截瘫。国内乔若愚等〔21〕早在60年代即已开始探索和重视后凸畸形的矫治，但复发率很高。近年来受脊椎侧弯畸形矫治的启示，多数学者设计改行双路并行矫正术，即前路椎间大块植骨或椎体钉、人工椎体置换，后路行哈氏棒、卢氏棒或椎弓根钉固定术〔14，16-20〕。叶缉熙〔22〕认为在同一切口中，加用一根棒，手术不困难，出血不多，容易做到，成人用哈氏棒，适用于胸腰段及中胸段，牵引力大；未成年的用卢氏棒。前方植骨顶住椎体，后方远距离牵引固定脊柱，作用力分散，明显小于椎间压力，单棒即可。田乃宜等〔16〕用哈氏棒矫正后凸角最多者47°，最少25°，平均38°。郑久生等〔18〕认为经椎弓根固定的优点主要是重建脊柱的稳定性，并有较好的矫形效果，特别适用于后凸畸形明显的病例。郑晨希等〔19〕认为单纯的椎体间植骨，对后凸畸形只有预防作用，使用椎体钉可获得稳定的10°左右的平均矫正度，经31例18个月的随访结果，无1例驼背畸形加重。

6　脊柱结核术后复发的防治

脊柱结核术后病变一度治愈，1年以后因某种原因，导致原病灶复活谓之复发，复发率为1.28%～25%〔23～25〕。多数复发时间为2～3年。术后复发的主要原因是：（1）脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间骨性融合。（2）病灶清除不彻底，残留病灶或隐匿病灶被遗漏。（3）不合理的化疗，不能抑制和杀灭骨病灶内的结核菌，从而促使复发。李源大等〔23〕随访术后复发由于化疗不规律者占32.5%，其次是：（1）术后卧床时间过短。（2）合并混合感染，如久治未愈的瘘管，可导致硬化性骨髓炎，致手术不能彻底切除病骨。（3）全身健康状况恶劣，直接影响病灶愈合，且促使原病变复发。

关于防治复发问题，应在彻底清除病灶的基础上，合理和足量的规律化疗，时间不少于1～1.5年，对脊柱稳定性差者，应及时施行融合术，维护脊柱稳定性。术后应有一定时间的局部制动，卧硬板床3～6个月，并加强营养，增强体质，提高抵抗力，以防止病变的复发。

7　老年脊柱结核的外科治疗

老年人各器官的功能常处于衰退状态，机体抵抗力降低，免疫功能低下，应激能力减弱，合并症多，病情复杂，使临床手术治疗困难。老年脊柱结核的特点是：一般症状较轻，体温在36～37℃之间，血沉稍快，有5%血沉正常，故临床易误诊漏诊。待发现时骨质破坏比较严重，但形成寒性脓肿的较少，即形成脓肿，也局限于病灶周围，范围较小，很少形成流注脓肿。术中常见病灶内多为肉芽组织，干酪样物和死骨，有的病灶内无脓汁，故一般多主张保守治疗。但在全身情况较好或经改善，身体状况允许的情况下，仍应争取积极的手术治疗〔26-28〕，尤其合并截瘫者，更应早期手术治疗。王福宸等〔28〕认为并发截瘫的术式选择，以一次一侧达到脊髓减压充分，病灶清除彻底，对不全瘫病例，以前方病灶清除减压，和椎间孔扩大减压术为首选，全瘫病例，后凸成角重，多节受累者，以侧前方减压为主，且每例都要行脊髓硬膜外裹绕之肥厚结核肉芽组织的剥除和后凸骨嵴的切凿，远期疗效较好，本组随访结果，完全与大部分恢复为82%。老年人脊柱结核并发截瘫，病势重，进展快，心肺并发症多，但只要术前全面估计，周密准备，加强监护，早期施行减压术，安全度较高，疗效较好。

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