腰椎滑脱症

椎弓崩裂及腰椎滑脱症Lumbarspondylolisthesis椎弓崩裂及崩裂后脊柱滑脱是常见的获得性畸形，也是几种器质性腰痛原因之一，约占腰背痛门诊就诊率的1/10。脊柱滑脱（spondylolisthesis）来自希腊文spondylos（椎骨）及olisthesis（滑移），指某椎骨或椎体相对下位椎骨向前或向后移位。虽然Rosenda曾说Kiwisch及Seifert在1851年，甚至Herbinaux在1728年就已经描述过此病，但公认的首先明确描述者仍推德人Kilian。Kilian在1854年作为产科合并症报道了4个滑脱病例；一年后Robert认为椎弓不连是此病的前提，称为滑脱前状态（prespondylolisthesis），后称椎弓溶解症（spondylolysis），通称椎弓崩裂，更准确地说应称椎弓峡部裂。1892年的文献报道达101例。到1895年X线诊断方法应用于临床，即迅速改变了此病罕见的观点，成为腰背痛中的常见病和多发病。椎弓崩裂指椎弓上下关节突之间的峡部断裂，亦称峡部不连。峡部断裂后，失去椎弓下关节突对腰椎前滑的抵御力，致椎体及椎弓前部在下位椎骨上前滑。1881年Neugebauer在研究了大量病例后，首先观察到椎体前滑脱可只有椎弓根延长而无断裂。1930年Junghams在60例滑脱病例的尸解中，发现14例椎弓完整，而称之为假性滑脱，将因崩裂而致的滑脱称真性滑脱，但此命名与解剖结构不符。1950年Macnab在研究了22例椎体滑脱而椎弓完整的病例后，将其改为椎弓完整的脊椎滑脱。直到1963年Newman对319例进行了系统研究，才按滑脱发生的机制分类命名为：①先天性滑脱；②崩裂性滑脱；③创伤性滑脱；④退行性滑脱；⑤病理性滑脱等。各种滑脱产生的机制及防治要求不同，下面简要说明。如前所述，脊柱滑脱不只是椎弓崩裂后滑脱，退行性变及其他原因亦可造成滑脱。Newman历时15年，经过对319例滑脱病例的研究，将滑脱分为5类，成为对滑脱研究的里程碑。现常用的分类为Wihse-Newman-Macnab的分类。（1）先天性/发育不良性滑脱（congenital/dysplasticspondylolisthesis）：发育不良多产生于L5S1的小关节，常伴有较明显的隐裂。①S1上关节突发育不良，不能有效地与L5下关节突相紧扣，致L5下关节突在S1上关节突上前滑；②骶骨上面呈圆弧状，也不能发挥椎间盘的阻力，在应力过大时，则椎间盘纤维环破裂，致椎体前滑；③或椎弓峡部受牵拉而延长，在受到更大的应力时，可以断裂，使前滑的速度加快，此种断裂不同于椎弓崩裂，是前滑造成的断裂，而不是先断裂而后前滑，此种滑脱发生早且重，常超过椎体矢径的1/2，甚至L5椎体可前滑到S1椎骨的前面。滑脱可造成椎管狭窄，马尾神经或单条神经根受压，产生症状；④L5棘突也可压迫腰骶间硬膜后方的纤维膜，产生骶部疼痛，N绳肌痉挛，骨盆前倾及水平骶骨。病人多是14～16岁左右的青年，在运动或劳动后发生症状。一经确诊应及时手术复位融合固定。（2）椎弓崩裂性滑脱：是最早发现也是最常见的一种滑脱，滑脱发生于崩裂之后。崩裂的形成可为：①峡部疲劳断裂（分离或未分离）；②峡部微小断裂、受牵拉略前移而愈合，多次结果最终峡部变细延长；③峡部急性骨折，后者较少见。崩裂多见于第五腰椎椎弓峡部，其次是第四腰椎。（3）创伤性滑脱：由急性创伤所致的椎弓断裂、椎间盘损害、椎体脱位形成的滑脱，称为创伤性滑脱，实际上是骨折脱位。与峡部崩裂区别的是骨折常发生于下关节突或椎弓根，伴椎体向前移位。均有腰部受打击史，X线片可见骨折线，同位素扫描可区别是否为急性创伤。手术后因椎板、关节突缺损所致的医源性滑脱虽未分在此类中，实际上也应属于创伤滑脱。重建或恢复椎弓的完整，应根据病情选用。对必须切除而可能影响脊柱稳定的手术，应在选择手术复位方法的同时，选用牢固的植骨融合术。（4）退行性变滑脱：或称退变性滑脱，多见于50岁以上女性，常发生于第4、5腰椎间，椎弓完整，系小关节退变所致。滑脱一般不超过1/3，但因椎弓完整，椎管狭窄严重，易出现马尾神经受压症状。在Newman报道的319例滑脱病例中，椎弓崩裂者164例，退变性滑脱80例，后者占前者的1/2。多发生于老年女性。（5）病理性滑脱：先天性成骨不全、骨软化症、软骨发育不全、Paget病等，可因骨结构弱，椎弓受牵拉而延长；腰椎结核、腰椎肿瘤等，可导致椎弓破坏，甚至椎体间失稳，致椎骨前移。此种滑脱应针对原发病因进行治疗。椎弓崩裂的原因讨论了近百年，从先天性两个骨化中心、遗传、创伤等因素，最后归结为：在先天构造弱的基础上，在儿童站立及参加剧烈运动时，因局部承受较大的应力所产生的椎弓峡部疲劳或应力骨折所致。椎弓崩裂虽有家族性及种族性，但未发现1例新生儿有崩裂缺陷；遗传和家族因素表现在局部的构造和受力方式上；当儿童开始站立时，下腰部椎弓的峡部受到较大的应力，故3-5岁儿童的发病率即与成人相近。腰5峡部发病率高，举重及体操运动员发病率高，都说明其与受到特殊应力有关。只是此种应力骨折发病年龄早、症状隐渐、外来损伤轻微，不易为患者注意。椎弓崩裂后不一定都发生滑脱，要有导致滑脱的力学因素存在。崩裂多发生在3～5岁儿童，滑脱多发生在10-15岁阶段，20岁以后滑脱即使不停止，进展的程度也很少。导致滑脱的因素随滑脱种类而不同。有先天性或遗传性椎弓缺陷，腰椎曲度失常，训练的不良姿势，下关节突呈"W"形，椎间盘及小关节退变，创伤及医源性椎板及关节突缺损，以及局部病理性改变等。这些特征加上局部生物力学的因素，可造成峡部断裂、严重退变及椎体滑移。从力学角度以第5腰椎为例，椎体下面与骶骨间处于向前下倾斜的位置（骶骨上面倾斜角，立位平均为34度），腰5与骶骨间存在着与骶骨面垂直的压应力和向前下滑动的剪应力。压应力为椎间盘和骶骨上面的反压应力所抵消，而剪应力主要为下位椎骨的上关节突、纤维环、韧带及背部脊旁肌肉所对抗。当这些结构之一有缺陷时，则不能抵消椎体前滑的应力，致椎体在下位椎体上面向前滑移。腰椎前凸增大或水平骶椎，都使骶骨倾斜角加大，从而加大了向前下的剪应力，使对抗剪应力的结构受损，如椎弓峡部断裂、小关节磨损退变、韧带及纤维环拉长，造成滑脱。椎弓及下关节突发育不良、椎弓崩裂，外伤或医源性椎弓缺陷，可明显地削弱对抗向前下滑动的应力，造成纤维环牵拉松弛，发生滑脱。女性髂骨翼宽、韧带松弛、腰椎前凸大，加以经绝期骨质疏松，退变较男性明显，因而出现较男性多的退变性滑脱。椎弓崩裂主要发生在椎弓峡部，90%累及最下一个腰椎，多双侧受累，据统计单侧者仅1/7，有的伴骶1甚至腰5隐裂。峡部断裂处或仅有裂隙，或有断裂碎片，或呈增生的、圆钝的假关节状，或峡部变细拖长。术中见断裂处为纤维瘢痕所填充，骨断端有软骨组织包被。Shipley等通过注射证明断裂处常与上位关节腔相通，并认为滑液使疲劳断裂处不易愈合。双侧断裂不一定都滑脱。Wihse的观察说明多数滑脱发生在20岁以前，20岁以后继续滑脱者少见。滑脱重者常表现为：骶骨倾斜角大、腰5椎体楔形重、椎弓缺陷及骶骨上面呈弧形。椎弓崩裂可因多次的骨小梁断裂延长愈合，而表现为椎弓峡部延长，虽无明显断裂，实际是断裂的另一种形式。偶然的机会也可由急性创伤而致峡部断裂，断裂处裂隙似新鲜骨折，但多数很难确定其创伤前有无此裂隙。崩裂处不稳，假关节形成的纤维瘢痕及骨痂，可刺激及压迫经过此处的同节段神经根，产生坐骨神经疼痛；而滑脱产生的下位椎体后缘后移，椎管狭窄，可牵张马尾神经产生间歇性跛行症状。X线侧位片可显示椎体移位程度，常用的测量方法有：（1）Meyerding法：将骶骨上面矢径划分为4等份，椎体后缘向前移位在1/4以内者，为Ⅰ度滑脱，1/4～2/4为Ⅱ度滑脱，以此类推。此法方便，因而最常用。（2）Bosworth法：按4等份计量太粗，Bosworth改为按百分比法，即以下位椎骨上面矢径（mm）除以上位椎骨后缘前移程度，乘以100%，此法较准确，适于研究用。（3）Garland法：沿骶骨上面作平行线，自骶骨前上缘与上述平面作垂线（Ullmann线），正常腰5椎体前下缘在此线之后方约1-8mm，如其前下缘与此线接触，或向前超过此线为滑脱。此法不常用。椎弓崩裂和腰背痛的关系很难理清。多数崩裂发生在幼年，由于是逐渐发生的疲劳断裂，断裂时的症状不为病人所注意，也难说明发病时间。许多崩裂病例是在查体照片中发现的。因腰背痛而就诊者，多数人是在就业或训练后，有些是在中年后腰椎退变期。周秉文等报告的151例峡部断裂者，就诊年龄高峰在20～29岁及40～49岁两个年龄组，男多于女。而Macnab在分析其一年中因腰背痛而就诊的996人中，发现崩裂滑脱者占7.6%，略高于常人的6%。如按就诊年龄分组，则25岁以下者占18.9%，其余两年龄段26～39岁及40岁以上的发病率分别为7.6%和5.2%。至少可说明多数崩裂甚至滑脱的病例是没有症状或症状很轻微的，当出现滑脱及不稳时，可出现临床症状。诊查的病例中存在的症状如下。（1）症状：椎弓崩裂及滑脱本身可无症状，部分出现的症状主要是腰骶疼痛及坐骨神经痛，诊查中当病人诉腰背痛而照片又有崩裂/滑脱时，应区别是崩裂滑脱出现的症状，还是退变的症状或相邻软组织劳损出现的。1）腰骶部疼痛：只有腰骶部疼痛而无腿痛者，是因腰部结构紊乱、失稳产生的。常在一次腰部扭伤或劳累后发生，以后持续存在。疼痛为钝痛，每在劳累、久站、弯腰时重，卧床休息后轻。其次是因失稳而较早的退变，包括小关节增生，多发生在40岁以后的病例，这些症状即使手术固定后仍可存在。椎间盘退变，或滑脱病例的椎间盘滑移错位，也可产生腰骶部痛及感应痛。2）坐骨神经痛：疼痛可源于：①断裂处形成的纤维软骨瘢痕，刺激或压迫神经根，可产生同节段神经根痛及功能障碍，因两侧神经根受损程度不一，故可一侧轻，一侧重，甚至只一侧痛；②滑脱的椎弓根及残留椎板，将神经根牵拉折曲；③椎间孔处椎板远段倾斜形成的刺激或压迫；④第5腰神经正经过椎体横突韧带的紧下方，椎体滑脱时可压迫此神经。另外，随椎体前移的马尾神经可因下位椎体上后缘的向后凸起而受压，此种受损神经广泛，致马鞍区麻木，括约肌功能障碍，并马尾神经性间歇性跛行。至于崩裂滑脱合并同间隙椎间盘突出的病例并不多，陆宸照报告的15例突出中，仅2例发生在同间隙，其余在上或下位相邻间隙。CT上显示的椎间盘膨出多是椎体滑移的假象，不是真正的突出。椎间盘突出多在崩裂滑脱的上一间隙，以往只靠坐骨神经痛的症状诊断，不易分辨，现有CT及磁共振成像，可准确定位。（2）体征：腰部检查可见腰椎前凸增加或变直，有滑脱者腰椎棘突处有"小凹"，触摸有台阶感，压之局部疼痛；滑脱重者，腰骶部可后凸而其上前凸，出现皮肤皱折。腰椎屈伸时疼痛，前屈活动受限。坐骨神经痛的体征不肯定。直腿抬高可有不同程度的受限，重者直腿抬高试验阳性，但多不如椎间盘突出症明确。可有反射障碍，肌力减退，但肌肉萎缩少见。X线片是主要的初步检查手段。前后位及侧位平片多可提示有椎弓断裂征像，疑诊时应加照左右斜位片，以明确峡部断裂及断裂局部情况。1）前后位片：单纯崩裂不易显示，有滑脱者其棘突与椎弓上翘，椎体下缘不清，可呈现"新月形"增白影，与两侧横突相连呈一弓形线，称Brailsford弓形线。2）侧位片：约80%在上下关节突间的峡部可见到由后上向前下裂隙，断端可为较齐的裂缝，或为圆钝状，或两端兼而有之。约15%的裂隙处有骨碎片。断端可拉开距离并相互错开，此类多伴有滑脱，滑脱椎骨的前后长度（自椎体前缘至棘突尖端）较上下椎骨长，常以此区别于退变性滑脱。侧位片可测量椎体前滑的距离，通常以Meyerding四等分法，或用Bosworth的百分法，即：滑脱%＝[滑脱距离（mm）/下位椎体矢状径（mm）]×100%3）斜位片：通常摄左后位及右后位的35度～45度的斜位片，在此片上椎弓及附件呈"猎狗"形：椎板为体部，峡部为颈部，椎弓根似眼睛，上关节突为耳，横突为嘴部，下关节突为前足。峡部断裂的缝隙，恰似狗颈的项链，断开的形式似"砍头"状。在此片上。还可看到相邻上、下椎骨的关节突嵌入断裂的峡部的状态。（4）功能位片及椎管造影：腰椎最大屈、伸位的侧位片，称功能位片。此片可观察节段间的稳定性；椎管造影可显示硬膜囊受压情况，但要注意勿将椎间盘前滑的阶梯影像视为椎间盘突出。（5）CT、MRI、ECT：诊断确立者，不必做这些检查，只在怀疑有峡部损伤，而X线片又显示不清者，可做CT检查。检查时的轴线应与峡部相平行，可显示无错位的裂纹。普通检查常将重点对准椎间盘水平，而将随滑脱移位的椎间盘误为椎间盘突出或膨出。ECT对新鲜断裂者可有放射性物集聚，提供局部有损伤。MRI可代替椎管造影，显示椎管狭窄及硬膜受压情况。本症在临床及影像学上应与其他滑脱，特别是退行性滑脱相区别。后者侧位椎骨的前后径不变，前移棘突为同椎骨，斜位片峡部完整。可分为无症状组和症状组两大类处理。相当多的病例本身无症状，是在查体中发现，无需特殊处理，仅在强力劳动或弯腰搬运重物时，注意加以适当的保护措施即可。有的病人有腰痛，但不能肯定是否与崩裂滑脱有关者，亦应慎重对待，先保守处理观察；对确定与本病有关的腰痛、下肢痛者，应分别情况，给予下列相应治疗。（1）非手术疗法：对首次出现症状或腰痛不重者，可采取休息、腰部软组织理疗、解痉止痛药物、围腰保护等措施。症状缓解后应加强腰背肌锻炼。对腰痛明显，X线平片发现峡部为较整齐裂纹者，应按损伤处理，卧床休息至腰痛缓解，起床时腰围固定保护。以后逐渐练习腰部活动，以至参加体育活动，及适当的体力劳动。对峡部延长而无崩裂的病例，一般无症状或症状不重，可保守处理；疑为急性创伤断裂者，因很难确定就是这次外伤所致，不能排除伤前已有断裂，故可先卧床休息或腰围固定，症状消失者可不处理，持续不愈者可考虑手术。（2）手术疗法：病人持续或反复发作的腰背痛，保守疗法不能治愈或缓解者；出现下肢神经或马尾神经功能障碍者；随访滑脱有进展的青少年，应手术治疗。手术的目的为稳定脊柱、解除神经压迫、滑脱复位和融合。滑脱不超过1/2需手术者约占20%左右，主要是稳定脊柱，因年过20岁以后滑脱继续进展的程度较少，其滑脱本身不是手术指征。对诊为急性断裂保守不愈者，及慢性经非手术疗法症状持续，因腰腿痛影响工作及生活者，应采取手术处理。无神经压迫者，可前路椎体间植骨融合；有神经压迫者，后路椎板减压椎体间或横突间植骨融合；滑脱超过1/2而又有症状者，多应器械复位内固定，并植骨融合。应根据患者年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎管有无狭窄，选择手术方法。不论哪种方法，都应着眼于滑脱椎体的牢固融合。现分述如下。1）椎板切除减压：适于有神经根或马尾神经受压者。Gill（1955）等认为崩裂滑脱者所以出现症状，系由于峡部增生的纤维软骨的刺激和压迫，以及局部失稳，腰椎活动时椎板及黄韧带刺激压迫神经根硬膜所致。主张游离的椎弓切除减压，这样减压充分而不影响其稳定性。但有人试验游离的椎弓尚有一定的防止滑脱作用，而椎弓切除减压不适于儿童。建议开窗减压，并同时两侧横突间植骨融合。2）植骨融合术：融合的方法很多，常用横突间或横突骶骨植骨、椎体间（前路或后路）植骨融合等。①横突间植骨融合术（Watking）：需减压者，中线入路减压，继续向两侧分离脊旁肌，暴露出患椎及下位椎骨的横突或骶骨翼部，做成植骨床，取长条形髂骨块塞于两横突及关节突的三角形夹沟内，周围塞以松质骨，将脊旁肌肉拉起复位压迫固定骨块。不需减压者可中线旁切口，直接显露横突关节突，并可用带肌肉蒂的髂骨块植骨，促进融合。因植骨块接近脊柱屈伸运动的中线，故术后可不用石膏围腰固定。至于融合范围，如崩裂的上一节段无退变，则只融合崩裂节段，如崩裂的上节段有椎间盘退变，则应同时融合。文献报告其融合率达75%-90%，是行之有效的手术方法。②经峡部植骨单节段内固定术：1970年Buck首先在峡部做修正植骨；1977年Nicol用节段性钢丝做内固定；近些年介绍此种植骨方法很多，主要是利用椎弓根钉、椎板钩及螺杆、螺母连接固定。具有固定节段短、脊柱生理功能干扰少等优点，适于裂隙小无移位者，长期效果在观察中。③椎体间植骨融合术：可经前路或后路进行。前路椎体间植骨融合术：以患椎为中心做左下腹斜切口，腹膜外显露椎体，注意输尿管随腹膜推向中线对侧，保护主动脉或髂总动脉，显露腰4、5或腰骶椎间盘，做"U"切开前纵韧带，切除部分椎间盘及相邻软骨板，取两侧带骨皮质的髂骨翼植入，或椎体间螺纹融合器（BAK，TFC）植入，术后需围腰固定2～3个月。后路椎体间植骨融合术：椎板切除，神经根及硬膜充分减压后，向中线牵开神经根及硬膜，环锯切除椎间盘及相邻软骨板，应用TFC或BAK椎体间螺纹融合器植入，术后无压缩吸收之虞，且可保持手术中的复位。3）减压复位椎弓根内固定术：适于滑脱Ⅱ度以上的年轻患者。利用椎弓根钉的固定和提拉技术，将滑脱椎体牵拉复位并固定。目前市场上的复位固定器械日新月异，主要是椎弓根钉棒结构。除了Steffee钢板螺钉、Schollner骶骨钢板、RF复位系统，尚有经椎弓根椎体间内固定（PTSF）系统、SOCON复位固定器、TSRH-3D内固定系统等。应注意不要追求解剖复位，过多复位易牵拉神经根；需充分植骨融合，否则任何器械都不能防止融合失败。周秉文主编《腰背痛》，人民卫生出版社，2005，P289