原发性甲状旁腺功能亢进症

　　含钙结石是尿石症中最常见的结石类型，占全部尿石症的70％一80％。含钙结石的原因是多因素的。原发性甲状旁腺功能亢进症也是其中一种,对原发性甲状旁腺功能亢进症最有效的治疗方法是手术。

　　（一）解剖生理甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，黄褐色，质软，长5。6mm、宽3～4mm、厚约2mm，重30—45mg。腺体表面包有薄层结缔组织被膜，腺细胞排列成索团状，其间有富含毛细血管及少量结缔组织，还可见散在脂肪细胞，并随年龄增长而增多。腺细胞有主细胞和嗜酸性细胞两种。主细胞分泌甲状腺素，其是肽类激素，主要功能是作用于骨细胞和破骨细胞，使骨盐溶解，并能促进肠及肾小管吸收钙，从而使血钙升高。在PTH和降钙素的共同调节下，维持着血钙的稳定。嗜酸性细胞常单个或成群存在于主细胞之间，随年龄增长而增多，此细胞的功能意义不明。

　　甲状旁腺分泌PTH，其生理功能是调节体内钙磷代谢，维持体内钙和磷的平衡。PTH的合成和释放受血清钙离子浓度的控制，二者间呈负反馈性关系。血钙过低刺激PTH的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制VIM的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，血钙与血磷的乘积衡定，维持在35～40。

　　PTH对钙、磷的调节主要是通过骨骼、肾脏和肠道，其生理作用为：

　　1.促进肾小管对钙的重吸收，血钙增加。

　　2.抑制肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷减少。

　　3.促进破骨细胞的脱钙作用，使磷酸钙白骨基质释放，提高血钙和血磷的浓度。

　　4.促使维生素D的羟化作用，生成具有活性的l，25一（OH）2D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收。

　　（二）病理生理

　　原发性甲状旁腺功能亢进症患者典型病理解剖学变化以甲状旁腺腺瘤为最多，甲状旁腺增生次之，甲状旁腺癌最少见。

　　甲状旁腺腺瘤大多为单发性，2个以上的多发性腺瘤仅占1％，6％。好发于下部的甲状旁腺，多见于40～60岁中年人，女性较多。重量0.1～5g，有完整包膜，红褐色，质软，光滑，表面可见小的结节。镜下：主要为主细胞，呈弥漫性或条索状排列，有时形成腺腔或滤泡状，有时也可见灶状分布的水样透明细胞及嗜酸性细胞，问质甚少。与包膜外正常甲状旁腺的组织像明显不同，即是与原发性增生症的重要区别。常伴有甲状旁腺功能亢进。

　　原发性甲状旁腺增生症的病因不明，4个甲状旁腺几乎都增生，重量可达正常的数百倍，然而增生并非均匀分布，一般以上部甲状旁腺增生较显着。肿大的甲状旁腺由大小不一的红褐色结节组成。镜下：增生的细胞以主细胞为主，排列成条索状；有时以水样透明细胞为主，常呈腺泡状或腺腔排列。

　　甲状旁腺癌甚少见，其中部分为功能性，可致甲状旁腺功能亢进，好发于30。

　　40岁人。肿瘤生长较慢，重量可达10g，灰白色，较硬，向周围浸润。镜下：癌细胞较一致，核分裂像较多，细胞呈条索状排列。约l／3病例可见颈部淋巴结转移，偶尔也可有远处血行转移。从细胞形成上很难区别腺瘤或腺癌，遇下列情况应考虑是腺癌：腺体与周围组织粘连；有转移；切除后复发。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症的主要病理生理学变化是腺瘤自主性PrH分泌过多。对于骨组织，PTH可促进破骨细胞活动，骨钙溶解吸收，血钙升高；对于肾脏，PrH抑制肾小管磷的重吸收，使尿磷排出量增多，血磷降低；另外，PTH还可刺激肾脏合成l，25一（OH）2D3，致使肠钙吸收也增加。结果使血清钙升高，肾小球滤过钙增加。尽管PTH促进肾小管钙重吸收，但肾滤过钙增加及高钙血又抑制钙的重吸收常引起高钙尿（高钙血、高钙尿）。骨基质分解时，其代谢产物如蛋白质、羟脯氨酸等在尿中也增多。碱性磷酸酶升高是因为原发性甲状旁腺功能亢进时，随着破骨细胞活动，成骨细胞活动往往随之加强，故血清AKP数值升高，并与骨病保持平行关系。结石患者尿中草酸钙和磷酸钙过饱和，结石成分多为草酸钙和磷酸钙。结石容易引起尿路梗阻、感染、肾组织破坏、肾功能受损，最终发展到尿毒症。甲状旁腺腺瘤切除后，尿钙可降之正常，结石有可能自行消失。许多原发性甲状旁腺功能亢进症患者尽管存在持续性高钙尿及尿石盐过饱和但仍无结石形成。因此，推测结石患者尿中抑制物活性降低或促进物活性增加而影响结石形成。

　　（三）诊断与鉴别诊断

　　1.临床表现：原发性甲状旁腺功能亢进症的症状来自高血钙本身、结石、骨病，分述如下：

　　（1）泌尿系统表现：由于PTH分泌过多，骨质脱钙，血钙增高，钙的肾小球滤过量增加，即使PTH促进肾小管中钙的重吸　　收，尿钙仍增多。同时PTH抑制肾小管对磷的吸收，尿磷排出也增多。尿中钙磷的高容易形成尿结石或肾实质钙盐沉着。结石引起阻塞或继发感染。感染时尿液偏碱性，更有磷酸钙和草酸钙的沉积，形成结石。本病所致的尿石症的特点是双侧性和多发性，表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染。反复发作后可引起肾功能损害，导致肾功能衰竭。

　　（2）骨骼系统表现：早期仅有疼痛，局部压痛，活动或负重使疼痛加重，行走困难甚至卧床不起。病久后椎体压缩，四肢弯曲，身材变矮，容易发生病理性骨折。x线变化最早的是骨膜下皮质吸收（常见于指骨、锁骨外l／3,尺骨远端）和普遍性脱钙骨质稀疏（颅骨斑点状密度减低影，下颌骨升支和牙槽骨板吸收）；晚期破骨细胞瘤形成骨囊肿（常见于长骨干中央髓部、掌骨或肋骨）。

　　（3）高血钙综合征：血钙增高的机制是：①通过破骨细胞的作用引起骨组织脱钙；②肾小管增加钙的吸收；③胃肠增加钙的吸收。高血钙可引起缺乏、倦怠、厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难。高血钙刺激胃黏膜，使胃泌素分泌增加，胃酸增高，所以患者常有十二指肠溃疡。由于高血钙，胰管内钙盐沉积，引起阻塞，导致胰腺炎。患者除肾实质外可有角膜、软骨、胸膜、肌腱、肌肉、神经、皮下组织和关节周围等处异位钙化。由于尿中钙、磷增加可引起多尿、烦渴、多饮。

　　2.辅助检查：主要是血、尿钙磷测定及血PTH测定。

　　（1）血钙、血磷测定：正常血钙浓度2.1～2.6mnM／L。测定血钙时应测血浆蛋白，以计算游离钙部分。凡血清钙超过2.6mmol／L游离钙超过1.7mmol／L，即疑有甲状旁腺功能亢进症。正常血磷浓度为0.9r7一1.45mmol／L（3.O～4.5rag／a11）。甲状旁腺功能亢进症患者血磷可降o.81n'maol/L）以下。早期病例血清钙波动；有时正常，必须重复多次。晚期病例肾功能不全，磷排泄困难，血磷可以升高。

　　（2）尿钙、尿磷测定：低钙低磷饮食3日后，正常尿钙为3.75±O.125mraol／24h尿磷为16rnmoL／24n，甲状旁腺功能亢进症患者尿钙和尿磷均有升高。

　　（3）血清碱性磷酸酶：正常值为l～4U／dl。AKP反映骨组织成骨细胞活动程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动是平行的，因此，AKP升高提示原发性甲状旁腺功能亢进症伴发骨骼病变，骨骼病变越重，AKP值越高。

　　（4）肾小管磷再吸收率：高钙高磷饮食3日后。

　　测定空腹血磷、尿磷和肌酐，计算TRPc，正常TRP为84％一98％。甲状旁腺功能亢进症患者由于肾小管磷回吸收减少，尿磷增加，TRP低于80％，一般为10％~70％。

　　（5）钙负荷试验：血钙超过1.5me,／dl（3.75mmol／L）时禁做此试验。钙负荷按1.5hag／kg计算，钙剂溶入l000ml生理盐水中，备用。试验前后正常饮食。正常人滴注钙剂后，血钙升高，同时抑制PTH的分泌，肾小管磷在吸收增多，血磷下降超过25％。而甲状旁腺功能亢进FrH分泌不受限制，滴注钙剂后24h尿磷无明显下降，比滴注前减少不足25％。输钙后尿钙增高更为显着。

　　（6）PTH测定：90％患者血清PTH高于正常（255±46ps／na，放射免疫法）。血清碱性磷酸酶只有在尿石症的早期病例可以正常，在有骨病表现的病例则均有不同程度的增高。

　　甲状旁腺功能试验包括循环中PTH水平的放射免疫测定和测定尿中总或肾源性cAMP排泄。精确PTH测定已普遍提供，现在测定尿cAMP很少进行，完整PTH分子测定优于其他，应该首先选用。

　　（7）B超和CT检查：甲状旁腺功能亢进症一旦诊断确定，应尽可能在术前对病变腺体进行定位检查。位于颈部的肿瘤一般均不能扪及。B超可以发现位于颈部的肿瘤，CT可以发现位于颈部和纵隔的肿瘤，但阳性率均不高。

　　3.鉴别诊断：本病主要需与其他原因（如肾癌、支气管癌、多发性骨髓瘤、结节病、维生素D中毒症）所致的血钙过高和继发性甲状旁腺功能亢进症鉴别。癌肿如肾癌、支气管癌可以分泌类似PIII的多肽物质，即使无骨骼转移，也可引起高血钙。因肾功能不全或维生素D缺乏引起的继发性甲状旁腺功能亢进症各有原发疾病的特殊表现。癌症、骨髓瘤、结节病引起高血钙时PTH均不高。多发性骨髓瘤、结节病、乳碱综合征、维生素D中毒的高血钙均可被口服皮质醇抑制。骨髓瘤患者的碱性磷酸酶正常。

　　（四）治疗措施

　　原发性甲状旁腺功能亢进症需要手术治疗。若为腺瘤应将病变腺体切除；若为增生应做甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和1个腺体的部分切除，保留约正常大小的部分腺体。必须保证保留腺体的血供不受损伤。若为腺癌应将该腺体以及与之粘连的周围组织一起整块切除。癌肿不宜做活检，否则癌细胞极易在局部扩散，引起复发。