广东省医学会周三学术活动・病例讨论（一）

病例讨论（一）时间：2009年10月28日下午2：30　　一、病史　　患者，男，45岁，住院号：9725，入院日期2008年11月25日。　　主诉：咳嗽咳痰气促1个月，痰中带血1天　　患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白稀痰，伴轻度气促，以步行平路100米或上二楼时明显，但未予重视，未作诊治。1天前晨起咳痰，痰中带血，立即到佛山市某医院就诊，行胸片检查考虑“肺结核”转我院治疗。发病以来无发热、体重减轻。有“乙肝大三阳”病史，否认吸烟史，曾从事羽绒制衣工作。　　二、入院体检　　T36.5℃P90次/分R20次/分BP120/80mmHg　　左锁骨上可触及一大小约0.6cm*0.8cm肿大淋巴结，质中，边缘光滑，无压痛。胸廓对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。余系统查体未见异常。　　三、辅助检查：　　血常规WBC7.1*109/L，HGB160g/L，W-LCR0.694；尿常规、粪常规正常。　　痰多次找抗酸杆菌均为阴性。　　肝肾功能：ALT61.5IU/L，AST46.0IU/L，TBIL19.2umol/LBUN4.01mmol/L,Cr102.0umol/L,UA389.0umol/L；　　CRP4.40mg/L,ESR10mm/1h；凝血四项正常。　　AFP11.50ng/ml，CEA3.03ng/ml；抗核抗体阴性；血管炎二项阴性；　　血气分析pH7.433，pCO238.5mmHg，pO269.3mmHg，HCO3-25.2mmol/L；　　胸片检查：胸廓对称，纵隔及气管居中，所见诸骨骨质未见异常。左肺上叶尖后段、舌段、下叶背段见散在斑片状、结节状阴影，密度欠均匀，边缘模糊，其内见多个大小不一之透光区，壁厚薄不均。两肺门影较浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清锐。　　胸部CT左侧肺上叶前段、尖后段、舌段及左下肺内见多发小斑片状、腺泡结节状密度增高影，大部病灶边缘略显模糊，左上肺尖后段可见片状实变影，其内可见支气管气像及多发小的类圆形透亮区，壁较薄，内壁较光整，未见明显气液平面，直径约3-9mm，左上胸膜局部有粘连增厚。右肺野未见明显实质性病变。双侧肺门及纵隔内淋巴结未见明确肿大。双侧未见胸腔积液。诊断意见：左肺改变，多考虑为继发性肺结核可能性大，伴左上肺尖后段实变及多发小空洞形成。　　B超示肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱未见病变。纤支镜检查示双肺支气管开口通畅，左主支气管腔较多稀薄白痰，刷检未找到抗酸杆菌及癌细胞。　　四、住院经过　　入院后予“头孢他定、克林霉素”抗感染治疗及止血治疗10天仍有少量咯血，与家属商议，家属表示暂不作有创检查，同意诊断性抗A，考虑患者有乙肝大三阳病史，于2008年12月5日开始予“INH、RFT、EMB、左氧氟沙星”诊断性抗A、护肝治疗；患者症状有好转，咳嗽咯痰气促减轻，无咯血，复查肝功ALT36.6IU/L,AST55.0IU/L,TBIL15.1umol/L，于2009年1月8日复查胸片提示病灶变化不大。　　问题：　　1、诊断问题？　　2、需进一步做何检查？