甲型肝炎

甲型病毒性肝炎HepatitisAVirus，HAV甲型肝炎病毒于1973年被发现，属于微小RNA病毒科，具有嗜肝特性。其病毒结构与脊髓灰质炎病毒等肠道病毒的结构相似，曾归类于肠道病毒72型。HAV是一种无包膜，由32个壳粒组成的正十二面对称的核衣壳，直径27nm。核衣壳内含一线状单链正股RNA，由7500个核苷酸组成，含编码区和非编码区。编码区由P1、P2和P3三个基因区组成。P1编码4个核衣壳蛋白VP1～VP4。VP1和VP3共同组成核衣壳抗原决定簇，能刺激机体产生保护性抗体。到目前为止HAV只有一个血清型。P2和P3两个基因区编码一些非结构蛋白，与病毒的复制，生长和细胞毒性活力有关。HAV对外界的抵抗力较强，能耐热耐酸。100℃，5分钟；紫外线，1小时；氯，1mg/L，30分钟；福尔马林1：4000，37℃，72小时均可使病毒灭活。HAV除感染人外，还可感染黑猩猩、恒河猴、红面猴和树。HAV也可在人或猴的细胞株中生长，传代。病毒感染细胞后不引起细胞病变，在细胞内易形成持续性感染。（一）传染源：甲型病毒性肝炎（下称甲型肝炎）的传染源是病人和亚临床感染者。潜伏期后期及黄疸出现前数日传染性最强。黄疸出现2周后虽然粪便中仍能排毒，但传染性明显减弱，本病无慢性携带者。（二）传播途径：主要经粪-口途径传播。水源或食物严重污染可引起爆发流行。1988年上海曾因HAV污染毛蚶引起甲型肝炎的爆发流行。日常生活接触传播是散发性病例的主要传播方式。（三）易感人群：HAV亚临床感染较多，成人多因早年隐性感染获得免疫力。初接触HAV的儿童易感性强。我国甲型肝炎以学龄前儿童发病率最高，青年次之。随着卫生条件改善，HAV感染率下降，甲型肝炎的发病年龄也将后移。甲型肝炎病后免疫力持久，一般不会重复感染发病。秋冬季发病率较高。甲型肝炎的发病机制尚不十分清楚。HAV经口摄入，进入肠道到达肝细胞后大量复制。在肝细胞内复制的同时可引起短暂的病毒血症。HAV主要随胆汁进入肠腔随粪便排出体外。由于病毒在体外培养不直接引起细胞病变，因此目前认为HAV在肝细胞内大量繁殖，通过诱导γ-干扰素使受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达并促进CD8+细胞毒性细胞免疫杀伤HAV感染的肝细胞，导致肝细胞破坏，同时清除HAV。甲型肝炎以急性肝炎病变为主，也可引起重型肝炎和淤胆型。除一般的病理改变外（见乙型病毒性肝炎），甲型肝炎的病变特点主要包括：（一）显著的门脉汇管区周围肝实质坏死性炎症，有时病变可呈舌状伸向肝小叶中央区。（二）肝小叶中央区淤胆。（三）免疫组化技术可在肝细胞浆内观察到HAV抗原。（四）其病变为可逆性，不会慢性化。甲型肝炎潜伏期2～6周，平均4周。临床上以急性黄疸型、急性无黄疸型和亚临床型较常见。可发生淤胆型肝炎和重型肝炎。（一）急性黄疸型：可分为黄疸前期、黄疸期和恢复期3个阶段，总病程约2～4个月。1．黄疸前期：急性起病，有畏寒发热，全身乏力，食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀不适、腹泻等症状。随病情发展，尿色逐渐加深，至本期末尿呈浓茶样。有些患者表现为上呼吸道感染的症状。本期一般持续5～7日。2．黄疸期：发热消退，尿色继续加深，出现巩膜、皮肤黄染，约1～2周内达高峰。黄疸出现后消化道症状有所缓解。可有大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝肿大有充实感，有压痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2～6周。3．恢复期：黄疸逐渐消退，症状消失，肝脾回缩至正常。肝功能逐渐恢复。本期约持续2周～4个月。（二）急性无黄疸型：起病较缓慢，除黄疸外，其它症状与黄疸型相似，病情多在3个月内恢复。（三）亚临床型：患者无明显临床症状，肝功能可有轻度异常，有甲型肝炎病毒近期感染的抗体反应。淤胆型肝炎和重型肝炎的临床表现见乙型病毒性肝炎的有关章节。（一）特异性血清学和病原学检查：1．血清抗HAV-IgM和抗HAV-IgG：血清IgM型甲型肝炎病毒抗体（抗HAV-IgM）于病后数日即可检出，一般持续2～4个月，以后逐渐下降乃至消失。临床上通常用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清抗HAV-IgM，作为早期诊断和确诊甲型肝炎的特异性指标。血清抗HAV-IgG出现较晚，持续时间久，甚至维持终身。因此抗HAV-IgG对急性甲型肝炎的诊断价值不如抗HAV-IgM。只有当急性期和恢复期双份血清抗HAV-IgG的效价有4倍以上的升高才有诊断价值。抗HAV-IgG阳性是有免疫力的标志，可用于流行病学调查。2．其它HAV感染标志的检测：可用免疫学方法检测粪便，肝组织中HAV抗原，也可用分子杂交或RT-PCR检测粪便或血清，或肝细胞中HAV-RNA。免疫电镜也可发现HAV颗粒。上述标志物检出阳性，均可提供特异性病原学诊断的依据。但目前临床尚未普遍应用。（二）常规实验室检查：1．血象：外周血白细胞总数正常或略升高，淋巴细胞相对增多，偶见异型淋巴细胞，一般不超过10%。2．尿常规检查：主要见尿胆原增加，尿胆红素阳性反应，是甲型肝炎早期诊断的主要依据。3．肝功能：可见血清谷丙转氨酶（ALT）和血清胆红素水平升高。主要根据流行病学资料，临床特点和实验室检查得出诊断。血清抗HAV-IgM阳性是确诊甲型肝炎的主要依据。甲型肝炎应与引起溶血性黄疸、阻塞性黄疸的疾病，以及药物性肝炎和其它原因的肝炎相鉴别。参见急性乙型病毒性肝炎的治疗。（一）管理传染源：早期发现传染源并隔离至起病后第3周。接触者接受医学观察45日。（二）切断传播途径：加强个人卫生，食品和饮水卫生和食具消毒，防止病从口入。（三）保护易感人群：对有与甲型肝炎密切接触史的易感者可用免疫球蛋白进行预防注射。免疫球蛋白用量0.02～0.05ml/kg。甲型肝炎病毒疫苗是预防本病的根本措施。我国已研制成功甲型肝炎病毒减毒活疫苗。初步应用证明该疫苗能诱导机体产生特异性抗体，能使甲型肝炎的发病率下降。疫苗接种后的免疫保护率>90%，几乎接近100%。该疫苗的确切预防效果有待进一步验证和推广应用。胡国龄：《传染病诊疗精粹》，人民卫生出版社，2001，P85