肩关节脱位

肩关节脱位DislocationofshoulderjointDislocationofshoulderjointS43.0肩关节脱位复位成功的标志是Dugas征阴性。原有数据库资料肩关节脱位是最常见的关节脱位之一，根据脱位时间长短和脱位次数的多寡，可分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位三种，根据脱位后肱骨头所在部位，又可分为前后两种，而前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下及胸腔内脱位。其中以喙突下脱位最多见。新鲜脱位处理不及时或不妥，往往转变为陈旧性脱位，脱位有时可伴有骨折。肩关节脱位，好发于20-50岁男性。原有数据库资料以间接暴力引起者较常见。病人向一侧跌倒，手掌着地，肱骨干呈高度外展外旋位，由手掌传达到肱骨头的外力。另一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋、过伸、外展、肱骨颈受到肩峰冲击成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱。直接暴力多因外力由肱骨头后部传来，致肱骨头向前脱位，但较少见。原有数据库资料（一）肩关节前脱位：1.肩部受伤后，局部疼痛、肿胀、肩部活动障碍。2.肩部呈"方肩"畸形，有空虚感，可在腋窝或喙突或锁骨下扪及肱骨头，伤肢处于20°-30°肩外展位。并呈弹性固定。3.搭肩试验（Dugas征）及直尺试验阳性。（二）肩关节后脱位：1.肩部剧痛，肩后肩峰下压痛明显。2.上臂固定于中立位或内收内旋位，不能外展外旋。3.喙突异常突起，在肩峰下可触及肱骨头。（三）陈旧性肩关节脱位：1.陈旧性肩关节前脱位：①患侧三角肌萎缩，肩关节各方向活动受限。②"方肩"畸形明显，在盂下，喙突下或锁骨下摸到肱骨头。③搭肩试验，直尺试验阳性。2.陈旧性肩关节后脱位：①喙突突出明显,肩前部塌陷扁平，肩部活动受限。②在肩胛岗下触及肱骨头，上臂呈轻度外展，内旋畸形。（四）习惯性肩关节脱位：1.有多次脱位病史。2.脱位时疼痛不剧烈，但仍有关节活动障碍。3.当肩外展，外旋和后伸时，易诱发再脱位。X线片可确诊，肩关节后脱位者摄腋窝位。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）了解受伤机理。（二）患者疼痛、肿胀、功能丧失。（三）患肢轻度外展，健侧手托患肢前臂，头和身倾向患侧。（四）肱骨头移位：可在腋下、喙突下、锁骨下处触及肱骨头，关节盂空虚感。（五）三角肌塌陷，呈方肩畸形，并弹性固定在轻度外展位。（六）搭肩试验阳性，直尺试验阳性。（七）注意有无合并神经、血管损伤体征。（八）X线检查。原有数据库资料根据有外伤史，外观呈方肩，原关节处成空隙，肩峰明显突出，搭肩（Dugas）征阳性，不难诊断本病。摄X线片检查可确定诊断及判断有无合并骨折。原有数据库资料肩关节脱位应与肱骨外科颈骨折相鉴别。二者都有肩关节部疼痛、肿胀、活动受限，但肩关节脱位者有"方肩"畸形，关节盂空虚，弹性固定或喙突过分前突，在关节周围可触及脱出的肱骨头等体征，而肱骨外科颈骨折局部有环形压痛和纵向叩击痛，非嵌插型骨折可出现畸形，骨擦音及异常活动，X线片可加以鉴别、并确诊。1.痊愈：无后遗疼痛，关节功能恢复正常，能坚持工作，无不适。2.有效：因阴雨、寒冷或过劳发生轻度疼痛，功能轻度受限，可以坚持原工作。3.无效：功能受限明显，出现习惯性脱位，不能恢复原工作。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）手法复位，功能位悬吊固定3-4周后功能锻炼。（二）手法复位失败者切开复位，固定4周后功能锻炼。（三）陈旧性、功能良好者，不予处理；脱位在1个月左右，无合并骨折者可试行手法复位，不成功再作切开；功能不良者则切开复位；超过1年者可行关节固定。原有数据库资料（一）新鲜的肩关节前脱位：1.手法复位：（1）悬吊复位法（Stimson方法）：此法适用于年老体弱及有麻醉禁忌证者，比较安全。（2）Hippocratic复位法。（3）Kocher方法。2.固定方法：复位后将上臂置于内收、内旋、肘关节屈曲90°功能位，用三角巾悬吊胸前2-3周。3.功能锻炼：固定2-3天后在三角巾悬吊下行肩肱关节前后、内外摆动练习，逐步增大摆动幅度。去除三角巾后行三角肌及肩带肌肉的肌力练习及恢复肩关节活动度的练习，但要防止过分牵伸关节囊的撕裂部位以免增加习惯性脱位的可能。（二）肩关节陈旧性前脱位：1.手法复位：（1）适应症与禁忌症：①陈旧性肩关节脱位，在3个月以内，无明显骨质疏松者可试行手法复位。②年轻体壮者，可试行手法复位，年老体弱者禁用手法复位。③脱位的肩关节仍有一定活动范围，可手法整复，相反脱位的关节固定不动者，禁用手法复位。④经X线拍片证实，未合并骨折，或关节内外无骨折，可试行手法复位。⑤肩关节脱位无合并血管、神经损伤者，可手法整复。2.固定：正规三角巾固定。（三）陈旧性肩关节后脱位：1.手法复位适应症、禁忌症及术前准备与上述相同。整复方法：应用牵引推拿法，患者仰卧，用布带绕过胸部，一助手向健侧牵拉，另一助手用布带绕过腋下向上向外牵引，第三助手紧握患肢腕部，向外旋转，向下牵引，并内收患肢，三助手同时徐缓、持续不断用力牵引，可使肱骨头复位。2.固定：正规三角巾固定。陈旧性肩关节前及后脱位治疗原则是尽量手法复位，如获成功效果比手术复位为佳。勉强复位，有时可致骨折或神经损伤等并发症，故须严格选择病例掌握适应证及手法复位的技术。操作用力适当，手法轻柔，动作缓慢，避免造成骨折或血管神经损伤等合并症。（四）习惯性肩关节脱位：1.手法复位：一般可自行复位或轻微手法即可复位，可用上述所用之方法。2.固定：用颈腕吊带和胸臂绷带将上肢固定在胸前。（五）肩关节后脱位：1.手法复位：麻醉后沿肱骨轴线纵向牵引同时内收上臂以使肱骨头与肩盂后缘解脱，此时术者以一手自后方向前推挤肱骨头，同时再外旋上臀，一般肱骨头即可复位。2.固定：将上臂固定于外展，外旋及轻度肩后伸位，用肩人字石膏固定。（六）肩关节脱位伴大结节骨折治疗：有两种情况：①因肱骨头向前脱位造成的骨折块较大，且有骨膜与肱骨头相连，一旦脱位整复，骨折块亦随之复位。术后处理与单纯脱位者相同。②如骨块太小或粉碎时，冈上肌的收缩可将骨折块与肱骨头撕脱分离，拉至肩峰下。先手法整复脱位后，再采用切开复位内固定撕脱的骨折块。术后将患肢上臂放于内收、内旋位，屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前固定2周后开始活动。原有数据库资料肩关节由肩胛骨的关节盂与肱骨头所构成。其解剖特点为，肱骨头大，关节盂小，二者关节面之比为三比一，加之关节囊和韧带松弛，囊前下方缺少韧带和肌肉覆盖，故肩关节容易发生脱位，其发生率仅次于肘关节脱位而居第二位。肩关节脱位的原因有直接和间接暴力两种，但直接暴力引起者少见，间接暴力引起者较多见。习惯性肩关节脱位，其原因是多方面的，其中有先天性肩关节发育不良或缺陷或因首次治疗不当所致。根据脱位的时间长短和脱位次数多寡，可分为新鲜性和陈旧性及习惯性三种。根据脱位后肱骨头所在的部位，又可分为前脱位、后脱位两种。而前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下及胸腔内脱位，其中以喙突下脱位最多见，由于肌肉的收缩、牵拉作用，盂下脱位多转变为喙突下脱位，新鲜脱位处理不及时或不妥，往往转变为陈旧性脱位。原有数据库资料（一）手法复位：具体复位手法均参'西医治疗'栏。（二）固定方式：1.胸壁绷带固定复位满意后，将患者上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲60-90°，前臂依附胸前，用绷带将上臂固定在胸壁，再以颈腕带悬吊前臂于胸前。2.肩人字石膏固定复位后，用肩人字石膏固定上臂于外展40°，后伸40°和适当外旋位，3周后去除固定。（三）练功活动：固定后即鼓励患者作腕及手指练功活动，新鲜脱位一周后去除绷带，保留三角巾悬吊前臂，开始练习肩关节前屈、后伸活动，2周后去除三角巾逐渐作关节向各方向的主动功能锻炼，并配合按摩、推拿、针灸、理疗等，以防止肩关节粘连和挛缩，加快肩关节功能恢复。但固定期间，禁止上臂外旋活动，以免影响软组织修复。（四）药物治疗：1.新鲜脱位：早期：宜活血化瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等方，外敷活血散。中期：宜舒筋活血，强壮筋骨，内服壮筋养血汤，外敷舒筋活络药膏。后期：宜补益肝肾，内服八珍汤、补中益气汤，外洗可选用苏木煎。2.陈旧性脱位：强调中药通经活络之品内服及温通经络之品外洗，促进关节功能恢复。3.习惯性脱位：应提早补肝肾、益脾胃治疗，以强壮筋骨。治疗思路：对于肩关节脱位的治疗，多用中西结合治疗。对于新鲜脱位，发挥中医复位效果较好之优势，并同时结合中药内服、外洗治疗、配合功能锻炼能取得比单纯西医整复较好的疗效；对于陈旧性脱位，不能过分强调手法复位，必要时应切开复位；对于习惯性脱位，应切开复位，加强关节囊的修补。1.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P5272.原有数据库资料