脑卒中后肩－手综合征的防治研究进展

【摘要】肩-手综合征（shoulderhandsyndrome,shs）是脑卒中偏瘫患者的常见并发症，影响中风患者的上肢康复。本文综述了近年来防治方法及治疗机制等相关方面的研究进展。治疗方法包括健康教育，康复训练（如体位摆放、运动疗法、物理因子疗法、向心性加压缠绕和支具的应用），药物和脊髓刺激疗法对疼痛的处理，交感神经阻滞，针推及中药疗法等多综合应用，并强调了预防的重要性。提出参考与预后相关的临床因素和临床特征，评价各种疗法的作用，进行合理的优化组合，发挥中医药疗法的优势，提高诊疗水平。

【关键词】肩-手综合征脑卒中防治进展

summaryonpreventionmethodsandtherapiesofshoulderhandsyndromeafterstroke

hejian.departmentofacupunctureandpushment,fujiantcmcollege,fuzhou350003,china

【abstract】shoulderhandsyndrome（shs）isoneofthecommoncomplicationsinhemiplegiaafterstroke,whichaffectsrehabilitationresultofupperlimbs.theauthorsummarizedthepreventionmethodsandtherapiesofthissyndromeinrecentyears.withthereferenceofclinicalcharacters,varioustherapies,includingtcmtherapies,couldbecombinedreasonablybasedonbetterevaluationsothatthetherapeuticeffectwouldbeimproved.

【keywords】shoulderhandsyndrome；brainstroke；prevention/therapyadvances

脑卒中后肩-手综合征（shoulderhandsyndrome,shs）是指卒中后在患侧上肢的肩胛带和手的关节疼痛、肿胀、活动受限,后期皮肤和肌肉萎缩等表现的临床综合征，是脑卒中偏瘫患者的常见并发症，发生率5%～32%，约74.1%发生在发病后1～3个月，最早在发病后第3天，迟至6个月后发生［1］，成为影响中风患者上肢康复的重要病因之一。

防治脑卒中后肩-手综合征方法主要是围绕功能重建进行，具体包括以下内容。

对患者进行健康教育对预防和减轻脑卒中肩-手综合征的发生有一定作用。健康教育的内容包括：对心理情绪障碍者进行心理教育；针对诱发因素,如瘫痪侧肢体活动障碍、不良肢位使患侧腕关节长时间处于过度掌屈位置、手关节的过度牵拉、输液时液体渗漏至手背组织内、手的意外小伤害，进行病因教育；指导患者进行预防，如防坠床、防摔倒、防烫伤,不让患手悬垂于轮椅外,不使用热水瓶等［2］。

2.1体位摆放对体位摆放防治shs的重要作用早有共识，正确的肢位可以获得正确的本体刺激，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，利于患肢的功能恢复。要求在任何体位时都应尽可能使腕关节处于背伸位，以免回流障碍。

2.2运动疗法运动疗法促进正常功能模式的形成，运动功能达到最大限度的恢复时,将能有效地防止和治愈shs。在早期进行正确康复治疗可以防治shs［3］，近来的研究多提出在早期活动中应注意在无痛范围内进行关节的被动运动［4］。主动运动通常是鼓励患者进行双手bobath式握手上举训练，这样可促进静脉回流，减轻水肿［5］。

2.3物理因子疗法

2.3.1功能性电刺激在康复护理的基础上加用神经肌肉电刺激疗法可有效降低肩-手综合征及单纯手部水肿的发病率［6］。其机制可能除直接锻炼肌肉外，通过募集作用使主动肌与拮抗肌恢复动态平衡，同时重复电刺激激发的运动可以向大脑反馈促进信息，使其尽快最大限度实现功能重建。通过神经肌肉刺激疗法使肌肉收缩，促进了肌肉的肌泵作用，改善静脉的回流，减轻了患肢的充血及自主调节障碍所致的通透性增高，从而避免了shs的发生［7］。

2.3.2浸泡疗法（1）冷水-温水交替浸泡：可促进血管微扩、收缩反应,改善交感神经紧张性［8］。（2）冰水浸泡治疗：可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，血管通透性降低，渗出减少；组织细胞内的酶活性降低，组织细胞代谢过程减慢，组织耗氧量减少，使肿胀得以快速减轻。同时冰疗具有减轻痛性痉挛，减轻损伤和炎症程度的间接镇痛作用，并能使内啡肽含量提高，痛阈提高；冷冻可降低神经传导速度，使其感觉敏感性降低；局部的低温还可降低肌张力及肌肉兴奋性，使肌肉收缩及松弛速度减慢，可缓解肌肉痉挛［9］。

2.3.3其他物理因子治疗可尽快减轻水肿与疼痛,防止挛缩与僵硬。包括温热磁场治疗、顺序循环仪治疗、肌电反馈治疗、经皮神经电刺激治疗等［10］。

2.4向心性加压缠绕通过向心性加压缠绕法治疗，促进了肌肉收缩，恢复了肌肉泵作用，从而保持关节活动度，防止痉挛，同时由于改善局部血流，有利于血液和淋巴回流，减轻了疼痛和水肿［11］。此方法简便、省钱、省时,家属也可操作,而且随着水肿减轻循环可得到改善。

2.5支具支具具有保护无力的肌肉、预防和矫正畸形和帮助训练肌力、保持偏瘫手的功能位的作用。可以用上翘夹板或腕手矫形器（wristhandorthosis，who）［12,13］。

3.1.1抗炎药物主要针对神经源性炎症起作用，包括非甾体类和甾体类抗炎药。激素具有多重作用，如抑制炎性介质的产生，减少背根神经节细胞的转录率，从而减少感觉神经元的神经肽含量，促进神经肽的降解，因此可以防止神经源性炎症和神经性疼痛的形成［12］。七叶皂苷钠可提高各组织血管的前列腺素f2α的分泌量，具有抗渗出作用；可促进促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌，具有抗炎作用，但无激素的副作用，能有效改善脑梗死后shs的症状。

3.1.2镇痛药物用于神经性疼痛的最重要的一类药物是三环类抗抑郁药（tca），其镇痛作用是基于对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的抑制，通过封闭受损轴突的钠通道和阻滞脊髓背角神经元的天冬氨酸（nmda）受体起作用。对有自发性烧灼痛或中枢性伤害性症状如针扎样痛觉过敏或异常疼痛者可以考虑使用tca药物［14］。

3.2脊髓刺激疗法（spinalcordstimulation，scs）用于慢性难治性疼痛者，方法是采用低强度的电脉冲沿着脊髓选择性激发神经纤维，使疼痛信息传入终止。只是具有风险性，脊髓感染和瘫痪是其潜在并发症，且费用较高。但如果严格选择病例并成功进行刺激疗法后，可长久镇痛，从而明显改善患者的生活质量［15］。

4交感神经阻滞