多发性骨髓瘤合并颅内浆细胞瘤――附3例报告

李燕郴王慧娟钟玉萍陈世伦

多发性骨髓瘤（MM）中可有部分患者同时合并髓外浆细胞瘤，其中合并颅内浆细胞瘤者罕见，仅有个别病例报告。最近，我们收治了3例此类患者，现报告如下。

1.病例和方法

病例1：男，35岁，因“全身骨痛6个月，枕部肿物3个月”于2006年11月29日收入院。查体：枕部可见8.0cm×6.0cm×4.0cm肿物，压之部分区域骨板可内陷，似按压乒乓球感觉，压痛（-）。右颈前区可触及1枚3.0cm×2.0cm×2.0cm肿大淋巴结，质中，压痛（-），余全身浅表淋巴结未触及。胸廓压痛（+），肝脾未触及，神经系统检查未见明显异常。化验：WBC4.41×109/L，分类N0.68，E0.04，L0.23，M0.05；Hb123g/L，Plt278×109/L。骨髓涂片：增生明显活跃，M/E=1.43/1；浆细胞占0.010，为成熟浆细胞；粒系占0.465；红系占0.325；结论骨髓象未见明显异常。骨髓活检：造血组织占60%，脂肪组织占40%；粒、红、巨各系统形态、比例正常，纤维组织（-）。血清免疫球蛋白：IgG4.12g/L，IgA1.27g/L，IgM0.349g/L，IgD<17IU/ml，IgE100IU/ml，免疫固定电泳未见M蛋白成分，尿本-周蛋白（+），免疫固定电泳证实为轻链，24h总量81.50g。患者头颅MRI示颅内枕部（大小同上）、双侧颞部（2.0cm×2.0cm×2.0cm）多发软组织肿物，颅骨多发溶骨性损害（见图1）。全身同位素骨扫描可见颅骨、肩胛骨、肋骨、腰椎、骨盆、左膝关节多发骨代谢异常（见图2）。扁骨X线片亦可见上述部分骨骼溶骨性损害（见图3）。血清b2-微球蛋白2.99mg/ml，白蛋白31.5g/L，肌酐78mmol/L。

患者入院后，行右颈部淋巴结活检和枕部颅内肿物活检病理均证实为浆细胞瘤，CD38（+），（+），（-）（见图4）。诊断为多发性骨髓瘤轻链型Ⅲ期A（DS分期）/Ⅱ期（ISS分期）合并颅内浆细胞瘤，诊断及疗效标准参考文献[1]、[2]。确诊后予硼替佐米（万珂，西安杨森制药***）1.3mg/m2，d1，4，8，11；联合沙利度胺100mg/d治疗，每3周为1周期。患者2周期后，骨痛完全消失，枕部肿物开始缩小，尿轻链转（-）。4周期后全面评价：血清正常免疫球蛋白开始上升，IgG993mg/dl，IgA148mg/dl，IgM53.3mg/dl，尿本-周蛋白（-）；CT示颅内肿物明显缩小，枕部3.0cm×3.0cm×2.0cm，双颞部1.0cm×1.0cm×1.0cm；骨髓涂片浆细胞0.04，其中幼浆0.03；血b2-MG2.27mg/ml，达到部分缓解。疗效标准参考文献[2]。患者继续上述方案共治疗8个周期，至第8周期结束，CT证实颅内浆细胞瘤完全消失（见图5），尿本-周蛋白持续（-），骨髓浆细胞稳定于0.01-0.03，未新出现的髓外浆细胞瘤，达到完全缓解。

此后患者由于经济原因未能接受包括放疗在内的任何治疗。2007年12月出现右眼部肿胀，枕部原先缩小的肿块又开始增大，2008年1月右眼明显突出于眼眶，并逐渐失明。复查头颅CT，示右眼眶内完全为软组织肿物占据，枕部原肿瘤部位又出现3.0cm×3.0cm×2.0cm软组织肿物。尿轻链（+）。考虑骨髓瘤及颅内浆细胞瘤复发。

病例2：男，30岁，主因“腰痛2个月”于2006年1月入院。骨髓涂片：幼稚浆细胞占0.810。血清IgA86.5g/L，经免疫固定电泳证实为M成分。全身扁骨X线片可见头颅、腰椎、肋骨多发溶骨性损害。确诊为多发性骨髓瘤IgA-型Ⅲ期A（DS分期）/Ⅲ期（ISS分期）。给予VAD方案（长春新碱、阿霉素、地塞米松）治疗4个周期，TD（沙立度胺、地塞米松）治疗3个周期，骨髓浆细胞降至0.035，血清IgA1.36g/L，免疫固定电泳示M蛋白消失，达到CR。此后以马法兰（Mel）160mg/m2行自体外周血干细胞移植（Auto-PBSCT）。移植后24个月，患者出现鼻塞，疑为鼻窦炎，行头颅MRI偶然发现左颞骨板障向内侧可见一类椭圆形软组织信号影，大小7.5cm×3.9×7.0cm，邻近脑组织受压移位，左侧侧脑室受压，蝶窦内可见直径1.6cm软组织影。患者行颅内肿物切除手术，病理证实为浆细胞来源。确诊为MM合并颅内浆细胞瘤。术后3个月，患者骨髓涂片示幼稚浆细胞占0.565，血清IgA75.1g/L，提示髓内复发。患者遂接受硼替佐米1.3mg/m2，d1，4，8，11；联合地塞米松20mgd1，2，4，5，8，9，11，12治疗，3周为1疗程。现已治疗3个疗程，骨髓浆细胞降至0.010，血清M蛋白消失，颅内未见新生占位性病变，并拟于适当时机进行全颅放疗。

病例3：男，50岁，主因“腰痛6个月”于2002年1月入院。骨髓涂片示浆细胞占0.430；血清蛋白电泳未见M成分，尿本-周蛋白（+），经免疫固定电泳证实为轻链，24h总量32.5g；X线片可见肋骨、腰椎多发溶骨性损害。确诊为多发性骨髓瘤轻链型Ⅲ期A（DS分期）/Ⅲ期（ISS分期）。经VAD方案化疗4个周期后，以Mel160mg/m2+全身放疗（TBI）8Gy为预处理方案，行Auto-PBSCT。移植后骨髓浆细胞降至0.020，轻链降至5.24g/24h，达到PR，并以沙立度胺维持治疗。移植后20个月出现双眼视物不清，视力迅速下降，头颅MRI发现右颞骨岩部向内侧可见直径2.5cm软组织占位性病变。经颅内穿刺活检证实为浆细胞瘤，确诊为MM合并颅内浆细胞瘤。且患者同时出现髓内复发证据，骨髓浆细胞达0.375，轻链达12.5g/24h。患者遂接受全身化疗，5个月后死于MM复发。

MM合并髓外浆细胞瘤多见于皮肤、扁桃体、肺部等部位，合并颅内浆细胞瘤较为罕见[3-5]，国内外仅有个案报告。3例病例均经颅内肿物病理证实为浆细胞瘤，故MM合并颅内浆细胞瘤诊断明确。通过上述3例病例可见，颅内浆细胞瘤可以在MM发病时即同时存在（病例1），甚至作为患者就诊的主要症状；也可以在MM治疗的过程中出现（病例2、3），甚至在MM控制平稳时因其他原因偶然发现（病例2）。因此，MM合并颅内浆细胞瘤的患者在临床上可能并不罕见，绝大多数患者可能因为缺乏神经系统的症状、体征，未行头颅CT或MRI检查，而未能发现。

对于颅内孤立性浆细胞瘤多主张手术切除后行全颅放疗[3-6]。而MM合并颅内浆细胞瘤目前尚无标准的治疗方案。一方面，颅内浆细胞瘤需要适当处理；另一方面，MM也需要及时的治疗。我们认为，治疗方案的确定需要综合神经外科的意见和患者当时的全身情况确定。对于颅内病灶可行手术切除的，应手术后再接受全身化疗和局部放疗（病例2）。对于无法手术的患者，全身化疗联合局部放疗应为主要治疗手段（病例1、3）。鞘内药物注射也是可选的治疗方法，但是对于颅内巨大占位，脑组织受压的患者，有一定的风险。临床上可用于鞘内注射药物种类有限，且对于颅内实性占位性病灶的疗效如何也未见明确报报道。

硼替佐米在动物试验中不能透过血脑屏障进入恒河猴的脑组织，因此推测该药在正常情况下也不能透过人的血脑屏障。但是病例1的患者经硼替佐咪治疗后颅内肿物消失，推测可能为肿瘤浸润或其自分泌、旁分泌的某些细胞因子造成局部脑组织血管通透性改变，使得药物可以部分进入脑组织所致。如硼替佐咪对于颅内浆细胞瘤的疗效得到证实，该药似可成为此类患者的一线首选药物。

参考文献1.张之南,沈悌,主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京:科学出版社,1998.373-380.2.BladeJ,SamsonD,ReeceD,etal.Criteriaforevaluatingdiseaseresponseandprogressioninpatientswithmultiplemyelomatreatedbyhigh-dosetherapyandhaemopoieticstemcelltransplantation.MyelomaSubcommtitteeoftheEBMT.EuropeanGroupforBloodandMarrowTransplant.BrJHaematol,1998;102（5）:1115-1123.3.陈世伦,武永吉,主编.多发性骨髓瘤.北京:人民卫生出版社,2004.185-189.4.DispenzieriA,LacyMQ,GreippPR.MultipleMyelma.In:GreerJP,FoersterJ,LukensJN,etaleds.Wintrobe’sClinicalHematology.11thed,Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2004,2583-2636.5.BelovAI,Gol’binDA.Intracranialplasmocytomas:biology,diagnosis,andtreatent.ZhVoprNeirokhirImNNBurdenko,2006;3:43-47.6.BindalAK,BindalPK,vanLoverenH,etal.Managementofintracranialplasmacytoma.JNeurosurg,1995;83（2）:218-221.

图1.病例1发病时的头颅MRI。