论结肠癌的综合治疗

摘要：结肠癌　　结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第4～6位。近来其发病率有上升的趋向［1，2］。其根治性切除后5年生存率为50%左右［3］。术后复发和转移是其死亡的重要原因［3］。目前公认的治疗结肠癌的方法是以手术为主的综合治疗［4］，现综述如下。　　1手术治疗　　结肠癌的治疗首先强调手术切除，并注重联合术前化疗、放疗等综合治疗以提高手术切除率，降低手术后复发率，提高生存率。手术治疗的原则是摘要:（1）尽量根治；（2）尽量保护盆腔植物神经，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，提高生存质量。　　1.1根治性局部切除术适应于局限于黏膜或黏膜下的，直径≤3cm，低恶性或中等恶性，隆起型，无局部淋巴结转移的早期低位直肠癌。该手术创伤小，时间短，对患者代谢干扰轻，恢复快，并发症少，住院时间短，费用低，对高龄及心肺功能不佳者尤佳，但存在复发的风险，故选择患者要谨慎。李根海等报道32例，随访13～58个月，术后3例复发，无死亡病例［5］。叶绍滋报道19例，随访1～12年，术后1例再发［6］。　　1.2结肠癌根治性切除术盲肠和右半结肠癌要求切除末端回肠和升结肠，包括肝曲。在手术过程中必须注重保护右输尿管和十二指肠。术中需结扎回结肠动脉和结肠中动脉的右支。横结肠癌则切除从肝曲到脾曲的肠段，紧靠肠系膜上动脉结扎结肠中动脉起始端，近端结扎需切除肠段的静脉回流血管，以减少肿瘤的扩散。在重建肠道连续性时，保证吻合口无张力和血运是极其重要的，这可以减少吻合口瘘和裂开。左半结肠癌和乙状结肠癌则需松解脾曲，切除整个左半结肠。术中注重勿损伤脾，防止大出血。当结肠癌侵犯了邻近器官时，强调联合邻近器官的切除以达到根治的目的。对于癌性梗阻，右半结肠病变行癌肿切除Ⅰ期吻合是平安的。而左半结肠病变则需依据肠道梗阻程度和近端肠扩张的程度决定是否行Ⅰ期切除吻合术［2，7］，近年在和术中结肠灌洗相配合的情况下也倾向Ⅰ期切除吻合，假如有肠破裂和腹膜炎则行近端造口，远端封闭术（Hartmann术）。　　1.3伴有并发症的结肠癌　　1.3.1结肠癌肝转移的外科治疗结肠癌肝转移其5年生存率为25%～35%，其10年生存率达20%，总的中位生存时间28～40个月［3］，肝转移灶切除后复发的患者，可再次手术［8］。AdamR等报道64例，再次手术后5年生存率为41%［9］。因此除非存在绝对禁忌证，所有结肠癌肝转移的患者，只要转移灶可以切除，都应考虑手术。对于肝转移灶不能切除的患者，或主瘤切除后切缘有残留或残留较多小癌灶，可采用冷冻、射频、经肝动脉灌注化疗等治疗，可使一部分不能切除的患者转为可切除治疗。　　1.3.2结肠癌伴有梗阻的治疗梗阻性结肠癌的手术处理，癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的一种并发症。也可以是一部分病人最早的临床表现，或作出诊断时的状况。鉴于结肠梗阻形成一个闭锁肠袢，肠腔极度扩张，肠壁血运易发生障碍而致缺血、坏死和穿孔。癌肿部位越接近回盲瓣，闭锁肠管越短，发生穿孔的危险性越大。因此对结肠梗阻病人宜取积极态度，在胃肠减压、补充血容量、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。盲肠癌如引起梗阻时，临床上常表现为低位小肠梗阻的征象，虽然发生坏死穿孔的危险性似乎较小，但梗阻趋向完全性，无自行缓解的可能。故亦以早期手术为宜。在手术处理上可遵循下列原则。　　（1）右半结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除一期吻合术。（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时可选作末段回肠和横结肠侧侧吻合术―内转流术（捷径手术）。（3）回肠造口术由于减压效果不佳目前已基本被废弃。（4）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除肿瘤。切除手术有3种选择，一是结肠次全切除、回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术；二是左半结肠切除，一期吻合、近端结肠失功性造口术，二期造口关闭；三是左半结肠切除、近远端结肠造口或近端造口远端关闭，二期吻合。（5）对肿瘤已无法切除的左侧结肠癌可选作捷径手术或横结肠造口术。　　1.3.3结肠癌伴有穿孔的治疗结肠癌穿孔的处理摘要：结肠癌并发穿孔大多发生在急性梗阻后，少数亦可发生在癌肿穿透肠壁后溃破。不论其发生的机制属哪一种都是极其严重的临床情况，急性梗阻时发生的穿孔大多发生在盲肠，由于胸腔内压力过高导致局部肠壁缺血、坏死而穿孔，此时将有大量粪性肠内容进入腹腔，产生弥漫性粪性腹膜炎，并迅速出现中毒性休克。因此感染和中毒将成为威胁病人生命的两大因素。至于癌肿溃破性穿孔则除粪汁污染腹腔外，尚有大量癌细胞的腹腔播散种植。因此，即使闯过感染和中毒关，预后仍然不佳。在处理上首先强调一旦明确诊断即应急诊手术，同时加强全身支持和抗生素治疗。手术原则为不论哪一类穿孔，都应争取一期切除癌肿。右侧结肠癌引起穿孔者可一期吻合，左侧结肠癌并发穿孔者切除后宜近侧断端造口。对癌肿溃破而不作切除的病例，结肠造口宜尽量选在肿瘤近端，并清除造口远端肠腔内粪汁，以免术后粪汁随肠蠕动不断进入腹腔。　　2化疗　　结肠癌约半数患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在结肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗办法。　　2.1全身静脉联合化疗方案结肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶酸（LV）作为调节剂可增强效应剂5-FU的疗效。5-FU/LV联合用药其疗效已被多数探究所证实，是现阶段世界范围内的标准疗法。　　全身静脉化疗可用于术前、术中和术后摘要:（1）术前化疗又称新辅助化疗，其目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除。但是由于时间短，不同肿瘤患者的化疗敏感性不同，因此手术后仍需给予辅助化疗。（2）术中化疗，从现有资料来看，术中化疗结果不令人满足。（3）术后化疗，主要采用以5-FU/LV为基础的联合化疗方案（连用5天，1个月后重复，至少6个周期），这已成为Ⅲ期结肠癌术后标准疗法，对于Ⅱ期结肠癌是否行术后辅助化疗尚存在争议。　　2.2腹腔化疗　　2.2.1适应证（1）侵及浆膜的进展期结肠癌已获根治性手术者；（2）已有散在腹膜微小转移结节；仅能切除原发癌灶的姑息性手术者；（3）手术后腹腔复发和肝转移不能再手术或手术后者；（4）腹腔广泛癌转移或大体积恶性肿瘤侵犯四周器官仅能行姑息性肿瘤减积术者；（5）结肠癌伴恶性腹水者。　　有肺、脑和骨骼等远处转移，有严重的心血管系统疾病以及肝肾功能不全者不适宜腹腔内化疗［10］。　　2.2.2疗效现有文献表明腹腔内化疗给药剂量大于静脉化疗，腹膜表面肿瘤复发率较静脉化疗明显减少，但无病期和生存率差异无显著性［11］。　　2.3口服化疗结肠癌口服化疗药主要指氟嘧啶类前体药物，吸收后通过1次或多次代谢转变成5-氟尿嘧啶，发挥抗癌功能。口服化疗在临床应用中疗效高、不良反应少，给药方便，可门诊治疗，宜于老年肿瘤患者和家庭化疗，成为结肠癌辅助治疗的一个新趋向。近年来结肠癌治疗过程中引入了低剂量长时间维持化疗的肿瘤休眠疗法，口服化疗得到了进一步的推广。　　3放射治疗　　结肠癌不适宜放射治疗。　　4生物及免疫治疗　　生物治疗就是通过从体外补充、诱导或活化体内本来固有的生物反应调节系统的具有细胞活性和（或）因子，以调节这种反应。有许多学者报道了肿瘤浸润淋巴细胞（tu-mor-infiltratinglymphocytes，TIL）可在体外从肿瘤中分离出来，培养扩增，并且有体外特异性杀伤功能。白细胞介素-2（IL-2）能解除TIL的无能状态，并能促进抗原提呈及T细胞反应。化疗能提高TIL向肿瘤部位聚集的导向性，增加TIL对肿瘤细胞的杀伤性。周庆贤等报道54例DukesC期结肠癌患者提示中晚期结肠癌患者行根治术后，使用TIL免疫治疗是有效的，可望成为中晚期结肠癌患者术后重要的治疗方法［12］。　　5基因治疗　　所谓肿瘤基因治疗就是应用基因工程的方法校正或修复和肿瘤发生有关的变异基因，或通过改变某些细胞的生物学特性，增强宿主的抗病能力，从而达到治疗肿瘤的一类方法。结肠癌的发生是由多种遗传和环境因素相互功能的结果。总结起来可分为以下4类摘要:（1）自杀基因治疗；（2）针对原癌基因和抑癌基因的治疗；（3）免疫基因治疗；（4）多种基因联合治疗。　　基因治疗的关键是如何将外源基因导入相应的靶细胞并获得平安有效的表达。目前常用的基因转移方法大致分为两大类摘要:一类以病毒为载体介导法，另一类为非病毒载体介导。　　基因治疗目前还主要是在实验探究阶段，一些方法进入临床试验阶段，随着关键技术和一些新问题的逐步解决，结肠癌的基因治疗必将成为医治结肠癌的重要手段。　　目前探究较多的激素有胃泌素（GAST）、生长抑素（SS）、组胺、雌激素等。利用SS可抑制多种有促消化道肿瘤生长功能的激素（胃泌素、胃泌素类物质、组胺等的分泌），亦可直接抑制细胞的增殖。丙谷胺（胃泌素受体拮抗剂）可抑制部分结肠癌的生长，有助于延长患者的生存期。西咪替丁（组胺受体拮抗剂）可拮抗组胺对消化道肿瘤的营养功能。　　6综合治疗方案的制订　　6.1原则根据患者体质，肿瘤所在部位，肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量。　　6.2方案选择DukesA期摘要:行局部根治术。DukesB～C期摘要:在根治的基础上，采用放疗降低局部复发率，缩小原发灶，使肿瘤降期。采用化疗（合适的药物和途径）降低远处转移发生。采用加热治疗提高化疗、放疗疗效，减轻副功能，减少腹膜复发。采用生物免疫治疗增强机体免疫力。DukesD期摘要:尽可能切除原发灶，对远处转移灶能手术者尽量手术，有条件者可采用多弹头声射频治疗介入治疗等，在此基础上采用放疗化疗等。对不能切除的肿瘤，也应持积极态度，在转流或造瘘等对症处理的基础上，采用物理治疗的方法处理局部病灶，也可采用放疗减少便血，减轻疼痛，适当全身化疗、肠内热化疗、介入治疗等减慢肿瘤生长，改善症状，延长生存期，提高生活质量。以手术为中心，术前可采用化、放疗或区域动脉灌注化疗，以达到“降期”的目的，术中可行放疗、门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域灌注化疗等，术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、放疗、生物免疫治疗等方法综合治疗。如发现复发可行肿块切除，肿块射频或无水酒精注射治疗等。各期患者都可采用中医中药治疗肿瘤或减轻化、放疗副功能。　　总之，结肠癌的综合治疗虽已取得一定进展，但如何将各种治疗手段有机地结合，提高治愈率，减少并发症及副功能还需根据具体情况而定。　　【参考文献　　1朱正纲，王灏.结直肠癌流行病学目前状况.中国实用外科杂志，1998，18（11）摘要:648-649.　　2吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第六版.北京摘要：人民卫生出版社，1131，1140.　　3项永兵.上海市主要恶性肿瘤相对生存率分析.肿瘤，1990，10摘要：193.　　4秦兆寅，纪宗正.梅氏腹部外科手术学，第十版.西安摘要：世界图书出版西安公司，2000，1340.　　5李根海，黄北载，徐天纵.早期直肠癌局部切除32例分析.实用肿瘤杂志，2000，15（2）摘要:117-118.　　6叶绍滋.早期直肠癌局部切除临床探索.河北医学，1998，4（4）摘要:31-33.　　7LauPW，LoCY，LawWL.Theroleofone-stagesurgeryinacuteleft-sidedcolonicobstruction.AmJSurg，1995，169摘要:406-409.　　8ParketSl，TongT，BolderS.Cancerstatistics，1996.CACancerJClin，1996，46摘要:5-27.　　9AdamR，BismuthH，CastaingD，etal.Repeathepatectomyforcol-orectallivermetastases.AnnSurg，1997，225摘要:51-62.　　10SugiharaK.Continuoushepaticarterialinfusionof5-fluorouracilforunresectablecolorectallivermetastases摘要:phaseⅡstudy.Surgery，1995，117（6）摘要:624.　　11崔龙，喻德洪.现代结肠癌治疗学.上海摘要:第二军医大学出版社，2001，312.　　12周庆贤，张国虎.结肠癌的综合治疗.四川医学，2001，22（11）摘要:1070-1072.