外伤性迟发性结肠破裂21例分析

3.2早期诊断要做到早期诊断，避免漏诊、误诊应注意以下几点：（1）创伤性迟发性肠破裂病人早期多无明显急腹症表现，诊断较为困难。首先要详细询问外伤史，包括外伤性质、暴力作用部位、方向、大小，伤后出现的症状等，尤其要重视是否有腹痛腹胀突然加重，进行性加重的胃肠反应，如恶心、呕吐等。（2）全面仔细体检。注意腹壁皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛的范围和部位，特别是局限性局部压痛，肝浊音界的变化，肠鸣音改变，注意指诊有无盆底触痛及指套血迹。（3）伴有胸腹合并症、颅脑外伤时容易掩盖病情。由于本病的特点早期临床表现不典型，经过适当休息和治疗后，腹膜炎体征就可能表现出来，所以对明显腹部创伤或复合伤者，即使无明显症状或体征，亦应留院密切观察生命体征和腹部病情变化，以免漏诊。（4）腹腔穿刺，若抽得含血性样物或粪渣混合液即可确诊。本组21例患者中有19例穿刺阳性，对于高度怀疑肠破裂的患者应该反复进行。该方法简便易行，是早期确诊的重要措施，也是决策手术的主要依据。（5）辅助检查：X线、CT检查和B型超声检查都是有效的辅助检查手段。本组X线检查阳性率较低，可能与结肠内容物及结肠肠壁的特性有关。对于合并严重颅脑损伤或脊柱、骨盆骨折的病人，CT检查也是必要的。B超检查可作为鉴别诊断，并可指导腹腔穿刺。对疑难病例，腹腔镜检查有利于定位和定性。（6）在观察和治疗过程中有明显的体温骤降或体温下降后明显反弹者[2]应高度怀疑本病。

3.3手术方式结肠破裂根据病人具体情况，做肠外置、肠吻合、肠吻合加工近端结肠造瘘。本组病人因病情较重多伴颅脑损伤，均行造瘘术。病变轻时也可作I期修补[3]，但必须彻底清除肠内容物及术后有效的抗生素应用。由于结肠壁薄，血运差，易积气，组织愈合能力差，容易发生肠漏或吻合口瘘等严重并发症，对于年龄大、全身情况差、腹腔污染严重、结肠多处损伤、并发多脏器损伤、失血较多、受伤时间较长、休克严重者，以II期手术较为安全。术中应先用肠钳闭合破口，减少粪便外溢和腹腔污染，充分暴露，如遇有结肠及其肠系膜有不同程度的损伤或血肿形成时，应将血肿剪开探查，并应该逐段挤净肠腔积血，观察数分钟，如果肠腔积血再度出现，应认真触摸肠壁是否有浆膜下裂伤，以免遗漏破口；对肠管的血运生机情况要作出判断，并注意粘膜的色泽，粘膜青紫、暗褐、灰白常提示不同程度的血运障碍，如有可疑及时做肠外置或切除。

【参考文献】1陈淑珍,夏振龙主编.腹部急症学\[M\].北京：人民卫生出版社，1994.2742卢文新，陈鸿昌，汪学清.外伤性肠破裂116例诊治分析\[J\].腹部外科,2006，19（1）：51523孙学仕.腹部闭合性损伤肠破裂24例分析\[J\].中国误诊学杂志,2006,6（13）：25952596