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正文摘录:
张德‘马军。610100四川省卫生学校’四川省人民医院外科。摘要目的：探讨结肠损伤的最佳治疗方案，有效地降低伤者死亡率.分析56倒结肠损伤急诊手术处理体会。方法：回顾性分析2004年1月一2006年6月收治的56例结肠损伤患者急诊手术处理的方法与效果。结果：本组56例均行急诊I期手术治疗.治愈53例，死亡3倒，切口感染3例，肠瘘l例.、结论：急诊I期修补术或切除吻合术对绝大多数结肠损伤是安全可靠的，值得临床推广应用，关键词结肠损伤急诊手术治疗资料与方法2004年1月一2006年6月收冶结肠损伤患者56例，其中男46例，女10例；年龄4―72岁，平均38岁。致伤原因：刀刺伤15例，交通事故伤13例，挤压伤9例，坠落伤8例，钝器击打伤6例，枪伤3例.乙状结肠镜检查伤l例，直肠异物伤l例。结肠损伤部位：升结肠8例，横结肠14例，降结肠18例.乙状结肠16例；结肠损伤1处18例，2处16例.3处16例，4处6例；结肠全层裂伤48例，浆肌层裂伤6例，其中乙状结肠严重挫伤并横断2例；合并1个脏器伤6例，2个脏器伤26例，3个脏器伤18例.符合多发伤6例，最常见合并伤是小肠、肠系膜、肝脏、脾脏、骨盆和肾脏损伤；合并
休克者10例。手术距发病时间2～48小时。根据以下情况可以做出明确诊断：①详细询问受伤原因、致伤部位.仔细判断作用力大小及作用力方向。②腹部情况：根据
腹痛的部位、范围及伴随症状.腹部有无压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音弱等。③腹腔穿刺：本组56例均行腹腔穿刺，阳・性46例，占8214％.阴性10例，占1786％。④立位x线平片及B超检查：行x线平片检查3l例，阳性23例，占7419％。行B超检查23例，阳性14例，占60.87％。⑤严密观察病情变化，动态监测血压、体温、脉搏及腹部体征。治疗方法：本组56例行急诊I期手术治疗，其中缝合修补32例，结肠切除吻结肠损伤,-g诊手术治疗体会合术24例。1例于术中因合并肝脾破裂大出血，死于失血性休克；l例因小肠、结肠多处破裂合并严重腹膜炎，死于
感染性休克。全组除l例伤后48小时人院急诊手术外，其余55例均于24小时内手术。所有病例在术前均采用有效的胃肠减压.术中对53例结肠内积粪积液者行顺行性肠道灌洗（包括所有需行结肠切除吻合术者），对所有结肠有全层裂伤者，均采用生理盐水、O5％甲硝唑行全腹腔冲洗.于修补处或吻合处放置血浆引流管。术后静脉滴注O5％甲硝唑或O4％替硝唑加高效广谱抗生索及营养支持治疗。结果本组治愈54例（964％）.死亡2例（36％）.1例因失血性休克于术中死亡，l例术后死于感染性休克.2例死亡病例均与手术无关。56例急诊一期手术处理中，切口感染3例，肠瘘l例。讨论结肠损伤一经确诊.应尽早手术…，对结肠损伤的急渗处理方法仍存在争论.多数临床医生倾向于保守治疗“。近年来，越来越多的外科医生主张绝大部分结肠损伤可以行急诊l期修补术或肠切除吻合术.尽可能避免行结肠造口术…..我们认为结肠损伤行急诊I期修补处理.既减轻了患者再次手术的痛苦，患者也乐于接受。在手术时尽可能地向患者及家属讲明病情及手术方式、术后可能出现的各种并发症如吻合口瘘等，以减少术后不必要的医疗纠纷本组资料显示，急诊f期手术较之Il期结肠造口术的优点是显而易见的；但是急诊I期手术如果处理水当，则可能导致吻合L1漏、严重腹腔感染乃至感染性休克等严重并发症因此，提高急诊l期手术成功率至关重要.我们认为如下几点需引起足够重视。早期诊断：结肠损伤的临床表现大多不典型.且单纯性结肠损伤少见，对怀疑损伤者，应予以密}刀观察.对高度怀疑者可考虑行剖腹探查，避免出现感染性休克后再做出诊断及治疗。加强术前准备：应在较短的时间内做好急诊术前准备.除常规禁食、胃肠减压中国杜区医师外.应予以扩容、输血、抗休克，以维持重要脏器功能，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，尽早全身使用广谱、高效、足量的抗生素，增强机体对手术的耐受力。有效的术中肠道灌洗：术者应对结肠内积粪、积气（包括所有拟行肠切除吻合术者）均予以肠道减压，清除肠道内干结粪便.再用生理盐水行顺行结肠灌洗。恰当的手术方式选择：结肠损伤急诊I期手术方式可采用单纯修补或肠切除吻合术“。我们认为结肠损伤急诊I期单纯修补处理的适应证为：①伤后至手术时间不超过lO小时；②患者一般情况较好.伤后无休克或休克经治疗后很快纠正：③腹腔污染4：重；④结肠损伤范围不大，所属肠系膜尤严重挫伤及血液循环障碍。、对F列情况ar考虑行肠切除吻合术：①肠管破裂达1／2周径；②肠管穿通伤；③不论裂_J大小.但肠壁或系膜挫伤严重，血供可能受到影响；④损伤时间长，局部肠管炎症较重。结肠损伤I期急诊手术固然值得提倡，但对于结肠损伤严重、腹腔污染重、患者一般情况差、合并有重要脏器严重损伤的患者.应采取II期手术处理，以确保病人生命安全。可靠的手术技巧：术中保证吻合口或修补处的血供至关重要，是损伤肠管良好愈合的根本。凡需切除吻合者.在吻合前应根据肠系膜血管走行判断切除范围，修剪肠管至断端有良好血供。断端肠管的对系膜缘应多切除一些.一般呈45。角，断端修剪肠脂垂不超过lcm，吻合口应无张力。对有可能发生肠瘘者.在结肠修补或吻合处放置引流管的时问相应延I=乇，一般7天左右，一旦发生肠瘘.能及时发现，可用于引流，便于护理j参考文献l郭有生，周日光，徐以浩刨伤性结肠损伤的处理叶-国普通外科杂志，2005，5（3）：2582602邓明辉，刘列科32例
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