结肠成形术应用现状

Z’graggen［8］对41例低位前切除并行结肠成形术后随访2、4、6、8月，排便频率分别为3.4，2.6，2.5，2.1次／d；便急感占23％、14％、16％、6％；大便不成形占27％、23％、21％、6％；不同程度失禁者占19％、23％、16％、6％，可见该手术后患者肛门直肠功能比较理想，且在术后短期内随时间延长而进一步改善。Mantyh［9］比较了20例低位前切除并行结肠成形术和17例直接吻合组，术后3月分别排便频率为2.6VS4.9次／d，新建直肠的顺应性为4.9VS3.2ml／mmHg、最大耐受容量为116.9VS83.3ml，两者结果有统计学差异。Pimentel［10］比较了吻合口距肛缘平均2.9cm（1.5~4cm）的结肠成形术和J储袋术各15例，随访3、6、12月，结肠成形术组排便频率3.9，3.1，2.1次／min；便急感20%、20%、14.3%；不同程度失禁33.3%、26.7%、14.3%；夜间漏粪13.3%、6.6%、7.1%；止泻药应用20%、20%、14.3%，各项指标与J储袋组比较均无差异。Ho［11］对结肠成形术和J储袋术组各44例进行了比较，随访4月、12月，两者的肛门直肠功能各项指标也无明显差异。上述研究表明，术后1年内，结肠成形术在改善肛门直肠功能方面与J储袋术有相似的结果。综合文献报道，结肠成形术后1～4月（或预防行回肠造口还纳后1～4月），患者平均排便约2.6~4.6次／d［811］，术后6～12月，患者平均排便约2.0～3.4次／d［10，12］。

吻合口的血供及张力情况是影响吻合口漏发生最重要的因素之一。多普勒血流检查证明，J型结肠储袋术由于其储袋顶端与直肠肛管残端的吻合为侧端吻合，同时储袋肠段保留了足够的系膜，故吻合口血供明显优于直接吻合，J储袋术后吻合口漏的发生率也低于直接吻合［7，13，14］。对结肠成形术储袋的多普勒血流检查结果表明，储袋肠段对系膜侧切开并未影响其远侧吻合口的血供［7，15］，同时，结肠成形术在防止吻合口张力方面优于J型储袋术，因此，理论上结肠成形术并不增加直接吻合的吻合口漏发生率。Z’graggen［8］等报道结肠成形术后吻合口漏发生为7％（41例，吻合口距肛缘平均4cm）。但在结肠成形术与J储袋术的对照研究中，结肠成形术的吻合口漏发生率高于后者。Ho［11］对结肠成形术和J储袋术进行比较，结肠成形术组吻合口漏发生率为15.9％（各44例，吻合口距肛缘平均3.2cm），其中7％为临床有症状漏，9％临床无症状经灌肠造影确诊。所有的漏都发生在储袋远端结肛吻合口前壁，而J储袋对照组无一例发生。Pimentel［10］对两者比较：结肠成形术吻合口漏发生率为13.2%，J储袋组6.6%（各15例，吻合口距肛缘平均2.9cm）。目前尚缺少结肠成形术和直接吻合术在吻合口漏方面的随机对照性研究，综合目前的文献报道，中低位直肠癌结肠成形术后吻合口漏的发生率在6％～16％［8，10，11］，而直接吻合术后吻合口漏的发生率为5％～27％［7，13，16］。可见，虽然结肠成形术吻合口漏的发生率高于J储袋术，但由于构建储袋后结肠顺行蠕动受影响，远侧吻合口压力相对减小，结肠成形术的吻合口漏发生率要低于直接吻合术。

6与J型结肠储袋比较

结肠J型储袋同样通过增加重建后直肠的容积、改变结肠动力生理改善了低位直肠癌术后排便功能，许多随机对照研究已证实了其临床疗效［7，17～19　］。如上所述，结肠成形术与J型结肠储袋术在术后1年内，两者在改善肛门直肠功能方面效果类似，但结肠成形术后吻合口漏发生率高于J型结肠储袋术。J结肠储袋术不足之处在于约25%的患者因结肠系膜肥厚、盆腔狭窄或因近端结肠长度不足难于完成结肠J型储袋现远端直肠、肛管吻合［20］，且10％～30％［21，22］患者术后存在排空障碍，虽然目前采用了长5cm的小储袋，较既往长10cm储袋有了明显的改善，但仍有约10％的发生率［13，23，24］。结肠成形术不受上述技术因素的限制，目前尚未见因上述因素而无法完成结肠成形术的报道。在排空障碍方面，Kninger等［25］应用排粪造影及肛肠测压方法，对30例结肠成形术后7月进行排空功能研究，结果除1例因患严重帕金森病无法完成检查外，其余病例均能完全排空。目前研究随访1年，尚未发现有排空障碍出现［10］。